Anzeige einer beabsichtigten Raumdesinfektion gemäß GefStoffV (Seite 1)

Absender (Anschrift des Antragstellers/ Erlaubnisscheininhabers)

Name, Vorname, Anschrift

Telefon

Fax

E-Mail

Anschrift des Empfängers

Anzeigefristen:

spätestens eine Woche vorher (Ausnahmeregelungen in begründeten Fällen),

24 Stunden bei Schiffs- und Containerbegasungen in Häfen sowie bei infektionshygienischen Desinfektionen

Gemäß § 15d Absatz 3 der Gefahrstoffverordnung zeige ich Tätigkeiten zur Raumdesinfektion mit Formaldehyd in folgenden Liegenschaften an:

Ort und Zeitpunkt

der Anwendung

voraussichtlicher Beginn (Datum/ Uhrzeit):

voraussichtliches Ende (Datum/ Uhrzeit):

Lüftung (Datum/ Uhrzeit):

Freigabe (Datum/ Uhrzeit):

Objektart:

Krankentransportfahrzeug

Krankenzimmer

Stallgebäude

Bruteier (stationäre Anlage)

Sonstige (z.B. Labor, mikrobiologische Sicherheitswerkbank)

Verfahren:

Verdampfen

Desinfektionsleiter (verantwortliche Person)

Name, Vorname

Anschrift

Befähigungsschein

für Verfahren ausreichend

Erreichbarkeit/Telefon*) *) während der gesamten Dauer der Raumdesinfektion

Sachkundige Person/ stellv. Desinfektionsleiter

Name, Vorname

Anschrift

Befähigungsschein

für Verfahren ausreichend

nicht vorhanden

Erreichbarkeit/Telefon*) *) während der gesamten Dauer der Raumdesinfektion

Unterschrift Desinfektionsleiter (verantwortliche Person)

Ort, Zeitpunkt

Unterschrift Sachkundiger oder 2. Befähigungsschein-Inhaber

Ort, Zeitpunkt