Anlage zum Antrag auf Bewilligung gemäß § 6 Abs. 1 Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG) (Seite 1)

Anlage zum Antrag vom

Name und Anschrift der Firma

Name des Ansprechpartners

Telefon-Nr.

Fax-Nr.

E-Mail

Beschäftigungsart / Tätigkeit des Kindes (z.B. Darsteller, Komparse, Chormitglied o.ä.)

Beschäftigungszeiträume (konkrete Angabe der Mitwirkungstage, z.B. zu Proben, Vorstellungen, Aufführungen, Aufnahmen o.ä.)

Beschäftigungsort (vollständige Anschrift)

Erklärung des / der Personensorgeberechtigten

Name, Vorname des / der Personensorgeberechtigten

Mutter

Name

Vorname

Telefon

Vater

Name

Vorname

Telefon

andere Person

Name

Vorname

Telefon

Ich bin / Wir sind damit einverstanden, dass mein / unser nachfolgend genanntes Kind o.g. Beschäftigung ausführen darf

Name

Vorname

Geburtsdatum

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Mein / unser Kind hat in diesem Kalenderjahr bereits bei Theatervorstellungen, Musikaufführungen u.a. Veranstaltungen nach § 6 Abs. 1 JArbSchG gestaltend mitgewirkt.

nein

Ich behalte mir / Wir behalten uns den Widerruf vor und verpflichte mich / verpflichten uns, diesen dem TLV ¹) anzuzeigen. Sobald das Kind durch eine weitere Mitwirkung gesundheitlich oder sonst in seiner Entwicklung bzw. in schulischer Hinsicht gefährdet wird, ziehe ich meine / ziehen wir unsere Einverständniserklärung zurück.