Antrag zur Ausstellung einer Unbedenklichkeitsbescheinigung nach § 34 der Ersten Verordnung zum Sprengstoffgesetz

Anschrift des Empfängers

1.

Angaben zur Person des Antragstellers

Bei erstmaliger Beantragung bitte Kopie des Personalausweises (beide Seiten) beifügen.

Familienname, ggf. auch Geburtsname

Vornamen

geboren

Geburtsdatum

Geburtsort

Landkreis, Land

Geburtsname der Mutter

Staatsangehörigkeit

Anschrift

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefon (tagsüber erreichbar)

während der letzten 5 Jahre wohnhaft in

Wohnort 1

von – bis:

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Vorhandene Erlaubnisse oder Befähigungsscheine nach dem Sprengstoffgesetz

Art

Ausstellungsbehörde und -datum

2.

Zweck der Lehrgangsteilnahme

Erlaubnis nach § 7 SprengG

Befähigungsschein nach § 20 SprengG

Erlaubnis nach § 27 SprengG

für Tätigkeiten als verantwortliche Person nach § 19 Abs. 1 Nr. 4 SprengG

Unterschrift des Antragstellers

Ort, Datum