Antrag auf Ausstellung einer Werkstattkarte zur Verwendung mit dem digitalen Fahrtenschreiber nach VO (EU) Nr. 165/2014 (Seite 1)

Thüringer Landesamt für
Verbraucherschutz
Regionalinspektion Ostthüringen
Tennstedter Straße 8/9
99947 Bad Langensalza

zur Verwendung mit dem digitalen Fahrtenschreiber
nach der Verordnung (EU) Nr. 165/2014

Beachten Sie bitte die Hinweise zum Ausfüllen des Formulars!

Art des Antrags

Erstbestellung

Ersatz wegen Diebstahl, Verlust, Beschädigung

Erneuerung einer Karte

Werkstatt (evtl. abweichende Anschrift für den Kostenbescheid bitte gesondert angeben)

Werkstatt (evtl. abweichende Anschrift für den Kostenbescheid bitte gesondert angeben)

Bezeichnung

Betriebs-Nr.

Postleitzahl

Postfach

Ort

Straße

Hausnummer

Zusatz

Berufene Person (Unternehmer bzw. beauftragter Vertreter)

Berufene Person (Unternehmer bzw. beauftragter Vertreter)

Anrede

Herr

Frau

Akademischer Grad

Vorname(n)

Nachname

Geburtsname

Geburtsdatum

Geburtsort:

Vorzulegende Unterlagen:

Anerkennung der Werkstatt nach § 57b Straßenverkehrs-Zulassungs-Ordnung (StVZO) (nicht älter als drei Jahre)

aktuelle Gewerbeanmeldung / Gewerbeummeldung (bei Erstbestellung bzw. Änderung)

bei Ersatzbestellung die zu erneuernde Karte, Verlusterklärung bzw. Diebstahlsanzeige

Verantwortliche Fachkraft (Techniker)

Verantwortliche Fachkraft (Techniker)

Anrede

Herr

Frau

Akademischer Grad

Vorname(n)

Nachname

Geburtsdatum

Muttersprache

Geburtsname

Geburtsort

Postleitzahl

Ort

Straße

Hausnummer

Zusatz

Vorzulegende Unterlagen:

Kopie Personalausweis

Schulungsnachweis (nicht älter als drei Jahre)

Erklärung nach § 7 Abs. 2 Ziffer 6 Fahrpersonalverordnung - FPersV (s. Anlage)

Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit der vorstehenden Angaben.

Ort, Datum

Unterschrift / Funktionsbezeichnung

Telefon-Nr. für Rückfragen