Antrag auf Erteilung / Verlängerung eines Befähigungsscheins nach § 20 des Sprengstoffgesetzes (Seite 1)

Anschrift des Empfängers

Antrag auf Erteilung / Verlängerung eines Befähigungsscheins

Erteilung

Verlängerung

1.

Angaben zur Person des Antragstellers

Familienname, Geburtsname

Vornamen

geboren

Geburtsdatum

Geburtsort

Landkreis, Land

Geburtsname der Mutter

Staatsangehörigkeit

Anschrift

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefon (tagsüber erreichbar)

während der letzten 5 Jahre wohnhaft in

Wohnort 1

von – bis:

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Kostenträger

Selbstzahler

Firma

Art, Ausstellungsbehörde und Jahr bereits vorhandener Erlaubnisse oder Befähigungsscheine nach Sprengstoffrecht