Anliegen an den Bürgerbeauftragten (Seite 1)

An den
Bürgerbeauftragten
des Freistaats Thüringen
Dr. Kurt Herzberg
Jürgen-Fuchs-Straße 1
99096 Erfurt

Datum

Adressdaten

Adressdaten

(das Ausfüllen der mit einem * gekennzeichneten Felder ist freiwillig und dient der Erleichterung der Bearbeitung bei etwaigen Rückfragen)

Anrede

Frau

Herr

Familie

Name

Vorname/-n

Titel*

Institution*

Postleitzahl

Ort

Straße

Nummer

Staat

Telefon*

Fax*

E-Mail*

Wenn Sie das Anliegen als Vertreter (z. B. eines Vereins) oder im Sinne einer anderen Person/Institution (z. B. Bürgerinitiative) einreichen, geben Sie bitte deren Adressdaten an.

Ja, ich trage das Anliegen für folgende Person / Institution vor