Antrag auf pauschale Beihilfe - (Thüringen) (Seite 5)

Voraussetzungen (Fortsetzung)

Neue beihilfeberechtigte Personen, die vor der Verbeamtung in der GKV versichert waren, haben u. a. bei Erfüllung bestimmter Vorversicherungszeiten innerhalb einer Frist von drei Monaten nach Berufung in ein Beamtenverhältnis die Möglichkeit, sich freiwillig weiterhin in der GKV zu versichern (§ 9 SGB V). Interessierte Personen sollten sich in jedem Fall bei ihrer Krankenkasse über die Leistungen und das Verfahren individuell informieren. Diese ist zur Beratung und Auskunft verpflichtet (§§ 14, 15 SGB I).

Darüber hinaus müssen Sie mit der Entscheidung für die pauschale Beihilfe ausdrücklich auf ergänzende Beihilfe in Form der „individuellen“ Beihilfe verzichten. Dabei handelt es sich im Wesentlichen um folgende „individuellen“ Beihilfeleistungen, die nicht zu den Regelleistungen der GKV gehören:
Heilpraktikerleistungen

Heilpraktikerleistungen sind beihilfefähig (§ 7 Abs. 1 in Verbindung mit Anlage 1 ThürBhV). Diese Leistungen gehören nicht zu den Pflichtleistungen der GKV, können aber als Satzungsleistungen erbracht werden.

Hörgeräte

Die beihilfefähigen Höchstbeträge für Hörgeräte liegen mit 1.500 Euro je Ohr über den in der GKV geltenden Festbeträgen.

Zahnärztliche Leistungen

Bei Zahnersatzmaßnahmen haben GKV-Versicherte Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse (§§ 55 und 56 SGB V). Die Differenz zu den tatsächlichen Aufwendungen ist von den Versicherten selbst zu tragen. Im Gegensatz hierzu sind für beihilfeberechtigte Personen und ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen die notwendigen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) privatärztlich abgerechneten Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie u.a. dem Grunde nach medizinisch notwendig sind. Einschränkend gilt hierbei, dass die Aufwendungen für Material und Laborkosten nicht in voller Höhe, sondern nur zu 40 Prozent beihilfefähig sind.

Implantologische Leistungen

Implantologische Leistungen werden in der GKV nur in Ausnahmefällen als Regelversorgung erbracht. Dagegen sind grundsätzlich zwei Implantate je Kieferhälfte beihilfefähig (§ 17 Abs. 1 Satz 2 ThürBhV).

Wahlleistungen im Krankenhaus

Wahlleistungen im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung sind beihilfefähig (§ 27 ThürBhV). Dazu zählen die Unterbringung in einem Zweibettzimmer (abzüglich einer Eigenbeteiligung von 7,50 Euro/Tag von der Beihilfe) und die Behandlung durch einen Wahlarzt (abzüglich einer Eigenbeteiligung von 25 Euro/Tag von der Beihilfe).

Der Verzicht auf die „individuelle“ Beihilfe erfasst auch die Beihilfegewährung bei Leistungsausschlüssen privater Krankenversicherungen. Ein über die pauschale Beihilfe hinausgehender Anspruch auf besondere Fürsorgeleistungen des Dienstherrn kann nur in besonders begründeten Ausnahmefällen, die nur bei Anlegung des strengsten Maßstabs anzunehmen sind, in Betracht kommen (§ 72 Abs. 4 Satz 7 ThürBG in der ab 1. Januar 2020 geltenden Fassung).

Umfang des Anspruchs

Grundsätzlich werden 50 Prozent der nachgewiesenen Beiträge für die Krankenvollversicherung der beihilfeberechtigten Person und 50 Prozent der Beiträge für die Krankenvollversicherung berücksichtigungsfähiger Angehöriger als pauschale Beihilfe erstattet. Auf die zu erstattende pauschale Beihilfe sind Beiträge eines Arbeitgebers oder Sozialleistungsträgers zur Krankenversicherung oder ein Anspruch auf Zuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag aufgrund von Rechtsvorschriften oder eines Beschäftigungsverhältnisses anzurechnen.

Dies kommt insbesondere bei berücksichtigungsfähigen Angehörigen zum Tragen, die sozialversicherungspflichtig beschäftigt sind. Die Beiträge ihrer Versicherung bemessen sich nach dem allgemeinen Beitragssatz und nach dem ggf. anfallenden kassenabhängigen Zusatzbeitrag, während sich die Versicherungsbeiträge GKV versicherter beihilfeberechtigter Personen nach dem ermäßigten Beitragssatz und dem ggf. anfallenden kassenabhängigen Zusatzbeitrag bemessen.

Bei privat Versicherten werden bei der Berechnung der pauschalen Beihilfe nur Beitragsanteile für Vertragsleistungen einer Krankenvollversicherung berücksichtigt, die im Umfang den Leistungen nach dem SGB V vergleichbar sind. Höchstens werden 50 Prozent des Beitrags, der für eine Versicherung im Basistarif der Privaten Krankenversicherung zu leisten wäre, als pauschale Beihilfe gewährt. Beitragsanteile für eine darüber hinausgehende Versorgung sowie weitere Zusatzversorgungen werden nicht berücksichtigt. Für beihilfeberechtigte Personen mit zwei oder mehr Kindern bleibt es bei der Erstattung von 50 Prozent der Beiträge.

Es erfolgt keine Steigerung auf 70 Prozent des Beitrags wie bei der „individuellen“ Beihilfe.