Antrag auf pauschale Beihilfe - (Thüringen) (Seite 3)

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Bitte fügen Sie diesen Antrag aktuelle Unterlagen bei, aus denen sich die von Ihnen und Ihren berücksichtigungsfähigen Angehörigen zu entrichtenden Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung bzw. über die von Ihnen und Ihren berücksichtigungsfähigen Angehörigen zu entrichtenden Beiträge zur privaten Krankenvollversicherung für Leistungen, die in Art, Umfang und Höhe den Leistungen nach SGB V vergleichbar sind, ergeben. Nachweise über Beiträge oder Zuschüsse, die Sie oder Ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen erhalten, sind ebenfalls vorzulegen. Bei der privaten Krankenvollversicherung ist außerdem der Nachweis vorzulegen, dass das Versicherungsunternehmen die Versicherung, die Grundlage für den Versicherungsvertrag ist, nach den Voraussetzungen des § 257 Abs. 2a Satz 1 SGB V betreibt. Bei berücksichtigungsfähigen Angehörigen (Ehegatten oder Lebenspartner) fügen Sie bitte auch einen Nachweis über deren Einkünfte im zweiten Kalenderjahr vor dem Jahr der Antragstellung bei (Einkommensteuerbescheid).

Weitere Ansprüche
Besteht für Sie oder einen berücksichtigungsfähigen Angehörigen ein Anspruch auf Heilfürsorge oder eine anderweitige Beihilfeberechtigung (z. B. aufgrund eines Beschäftigungsverhältnisses im öffentlichen Dienst, bei Körperschaften, Anstalten oder Stiftungen, aufgrund eines beamtenrechtlichen oder sonstigen Versorgungsanspruchs, eines Abgeordnetenmandats oder aus sonstigen Gründen)?
Erklärung des Beihilfeberechtigten

Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, Änderungen in den persönlichen Verhältnissen, die zu Veränderungen des Anspruchs auf pauschale Beihilfe führen können, unverzüglich mitzuteilen. Weiterhin habe ich Beitragsänderungen und Beitragserstattungen sofort anzuzeigen und zu viel gezahlte pauschale Beihilfe zurückzuzahlen. Für die Entrichtung der Krankenversicherungsbeiträge bin ich allein verantwortlich.

Ich erkläre mich hiermit ausdrücklich damit einverstanden, dass sich die für die pauschale Beihilfe zuständige Festsetzungsstelle zur Klärung von Fragen, die die pauschale Beihilfe betreffen, direkt mit meiner Krankenkasse bzw. privaten Krankenversicherung in Verbindung setzen kann.

Die Entscheidung für die pauschale Beihilfe ist unwiderruflich. Dies bedeutet, dass ich zukünftig mit Ausnahme von Pflegefällen nach § 72 Abs. 3 Nr. 2 ThürBG keinen Anspruch auf eine ergänzende (individuelle) Beihilfe nach § 72 Abs. 3 Nr. 1, 3 bis 6 ThürBG i.V.m. der ThürBhV habe. Insoweit kein Anspruch auf ergänzende Beihilfe besteht, richtet sich die Erstattung und Leistungsgewährung allein nach den Bedingungen meiner Krankenvollversicherung. Bei einem Wechsel aus der Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung in ein Versicherungsverhältnis der privaten Krankenversicherung oder umgekehrt oder bei Änderung des Krankenversicherungsumfangs wird die pauschale Beihilfe höchstens in der vor der Änderung gewährten Höhe gewährt.

Das Merkblatt zur „pauschalen“ Beihilfe in Thüringen habe ich erhalten und zur Kenntnis genommen.

Die auf der Internetseite des Thüringer Landesamtes für Finanzen (https://tlf.thueringen.de/datenschutz/) eingestellte „Bediensteten-Information für Beihilfeberechtigte“ zur Umsetzung der datenschutzrechtlichen Vorgaben der Datenschutz- Grundverordnung (DSGVO) im Thüringer Landesamt für Finanzen – Beihilfestelle (TLF-Beihilfestelle) habe ich zur Kenntnis genommen.

Unterschrift
Wenn Sie als Bevollmächtigte/r einen Antrag stellen