Antrag auf pauschale Beihilfe - (Thüringen) (Seite 2)

Berücksichtigungsfähige Angehörige (Ehegatte/Lebenspartner)

Name, Vorname

Name der Krankenkasse bzw. Krankenversicherung

Wie ist Ihr Ehegatte/Lebenspartner versichert?

pflichtversichert

freiwillig gesetzlich versichert

familienversichert bei Antragssteller

privat versichert

Höhe des Krankenversicherungsbeitrags (bei priv. Versicherung Höhe des Beitrags für SGB V entsprechenden Leistungsumfang)

in EUR*)

Überstieg der Gesamtbetrag der Einkünfte (§ 2 Abs. 3 Einkommensteuergesetz) im vorvergangenen Kalenderjahr 18.000 EUR?

Nein*)

Wird ein Beitrag oder Zuschuss zu den Krankenversicherungsbeiträgen gewährt?

Ja*)

Nein