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Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit für Psychotherapie - (Thüringen) (Seite 3)
2. Psychologische Psychotherapeuten / Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Fortsetzung)
2.1 Psychologischer Psychotherapeut, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut mit Approbation nach § 2 PsychThG (Fortsetzung)
a) Liegt ggf. eine entsprechende KV-Zulassung vor?
ja
nein
KV-Zulassungsnummer
bei (Name der KV)
b) Liegt ein Eintrag in das Ärzteregister vor?
ja
nein
bei (Name der KV)
Wenn a) und b) verneint, Begründung:
2.2 Psychologischer Psychotherapeut, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut mit Approbation nach § 12 PsychThG (Übergangsregelung)
Datum der Approbation
als
Psychologischer Psychotherapeut
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut
Psychologischer Psychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut
KV-Zulassungsnummer
bei (Name der KV)
Gegebenfalls Eintragung in das Arztregister bei KV
Geben Sie bitte im Sinne von § 12 PsychThG in Verbindung mit 2.3, 2.5 sowie 3.2 der Anlage 2 der ThürBhV an, in welchen anerkannten Behandlungsverfahren Sie eine vertiefte Ausbildung nachgewiesen haben:
tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
analytische Psychotherapie
Verhaltenstherapie
bei / in
bei Erwachsenen
bei Kindern und Jugendlichen
in Gruppen
Verfügen Sie ggf. über eine abgeschlossene Zusatzausbildung an einem (bis 31.12.1998 von der KBV) anerkannten psychotherapeutischen Ausbildungsinstitut:
ja
nein
für
tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und (!) analytische Psychotherapie
Verhaltenstherapie
Name und Ort des Institutes
Datum des Abschlusses
Stempel und Unterschrift des Therapeuten
Ort, Datum
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