Kurzantrag auf Beihilfe - (Thüringen) (Seite 2)

Zusammenstellung der Aufwendungen zum Antrag auf Beihilfe

Antragsteller/in:

Aufwendungen für Antragsteller (Zeile 1)

Beleg- Nr.

Datum der Rechnung

Art der Leistung ärztl. Behandlung = Ä, zahnärztl. Behandlung = Z, Fahrtkosten = F, Heilmittel = H, Hilfsmittel = HM, Krankenhaus = KH, Rezept = R, Sonstige = S

Rechnungsbetrag in Euro, Cent

Kostenerstattung von anderer Seite, falls kein Prozenttarif Euro, Cent

Ehegatte/in bzw. Lebenspartner/in:

Aufwendungen für Ehegatte/in bzw. Lebenspartner/in (Zeile 1)

Beleg- Nr.

Datum der Rechnung

Art der Leistung ärztl. Behandlung = Ä, zahnärztl. Behandlung = Z, Fahrtkosten = F, Heilmittel = H, Hilfsmittel = HM, Krankenhaus = KH, Rezept = R, Sonstige = S

Rechnungsbetrag in Euro, Cent

Kostenerstattung von anderer Seite, falls kein Prozenttarif Euro, Cent

Kinder:

Aufwendungen für Kinder (Zeile 1)

Beleg- Nr.

Datum der Rechnung

Art der Leistung ärztl. Behandlung = Ä, zahnärztl. Behandlung = Z, Fahrtkosten = F, Heilmittel = H, Hilfsmittel = HM, Krankenhaus = KH, Rezept = R, Sonstige = S

Rechnungsbetrag in Euro, Cent

Kostenerstattung von anderer Seite, falls kein Prozenttarif Euro, Cent

Summe der Rechnungsbeträge:

Summe der Rechnungsbeträge:

Ich versichere die Richtigkeit der Angaben im Antrag und in der Anlage, die Grundlage für die Beihilfeberechtigung sind. Für die geltend gemachten Aufwendungen wurde bisher keine Beihilfe beantragt. Nachträgliche Preisermäßigungen oder Preisnachlässe sowie außervertragliche Leistungen für die geltend gemachten Aufwendungen (Kosten) werde ich sofort der Beihilfestelle anzeigen.

Ort, Datum

Bei Bevollmächtigung:

Vollmacht liegt vor

Vollmacht liegt bei

Hinweise:

Wenn Sie den Antrag mit dem Postdienstleister zusenden, frankieren Sie diesen Brief bitte ausreichend. Nicht oder nicht ausreichend frankierte Postsendungen können nicht angenommen werden.

Informationen zum Datenschutz sind der im Internet unter www.tlf.thueringen.de/landesbedienstete/beihilfe/ eingestellten Bediensteten- Information zur Beihilfestelle zu entnehmen, die auf Verlangen auch übersandt wird.