Antrag auf Beihilfe - (Thüringen) (Seite 2)

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Angaben zur Antragstellerin/zum Antragsteller:

3.1

Besteht für Sie oder einen berücksichtigungsfähigen Angehörigen eine anderweitige Beihilfeberechtigung?

Besteht für Sie oder einen berücksichtigungsfähigen Angehörigen eine anderweitige Beihilfeberechtigung?

ja

nein

3.2

Sind Sie oder Ihr berücksichtigungsfähiger Ehegatte/in oder Lebenspartner/in ohne Bezüge beurlaubt?

Sind Sie oder Ihr berücksichtigungsfähiger Ehegatte/in oder Lebenspartner/in ohne Bezüge beurlaubt?

Ja

nein

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Sofern Aufwendungen für den/die Ehegatte/in oder den/die Lebenspartner/in (als Lebenspartner gelten nach § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz nur eingetragene Lebenspartner/innen) mit diesem Antrag geltend gemacht werden:

Vorname und ggf. abweichender Familienname

Unterschreitet der Gesamtbetrag der Einkünfte (§ 2 Abs. 3 und 5a EStG) der/des Ehegattin/en bzw. der/des Lebenspartnerin/s den Betrag von 18.000 Euro?

ja, im Vorvorkalenderjahr der Antragstellung; der Steuerbescheid

ja, voraussichtlich im laufenden Kalenderjahr

nein

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Angaben zu Kindern, die im Familienzuschlag berücksichtigungsfähig sind: (Bitte alle Kinder angeben, auch wenn für diese keine Aufwendungen geltend gemacht werden)

1.

Vorname (ggf. abweichender Familienname)

Geburts- datum

bei Kindern in Berufsausbildung bzw. Studium

Art der Ausbildung

Beginn

voraussichtl. Ende

5.1

Haben Kinder eine eigene Beihilfeberechtigung?

Haben Kinder eine eigene Beihilfeberechtigung?

Ja

nein

5.2

Ist ein Kind bei einer anderen Person im Familienzuschlag berücksichtigungsfähig?

Ist ein Kind bei einer anderen Person im Familienzuschlag berücksichtigungsfähig?

Ja

nein