Antrag auf Beihilfe - (Thüringen) (Seite 5)

Angaben zum Antragsteller:

Name:

Vorname:

Personalnummer (bitte stets angeben):

Antrag vom:

Zusammenstellung der Aufwendungen zum Antrag auf Beihilfe

Zusammenstellung der Aufwendungen zum Antrag auf Beihilfe

Bitte die Belege nach Personen und Art der Leistung sortiert eintragen. Die Spalten Ehegatte/in bzw. Lebenspartner/in sowie Kinder können bei Bedarf auch für die Aufwendungen anderer Personen mitgenutzt werden.

Antragsteller/in:

Aufwendungen für Antragsteller (Zeile 1)

Beleg- Nr.

Datum der Rechnung

Art der Leistung ärztl. Behandlung = Ä, zahnärztl. Behandlung = Z, Fahrtkosten = F, Heilmittel = H, Hilfsmittel = HM, Krankenhaus = KH, Rezept = R, Sonstige = S

Rechnungsbetrag in Euro, Cent

Kostenerstattung von anderer Seite, falls kein Prozenttarif Euro, Cent

Ehegatte/in bzw. Lebenspartner/in:

Aufwendungen für Ehegatte/in bzw. Lebenspartner/in (Zeile 1)

Beleg- Nr.

Datum der Rechnung

Art der Leistung ärztl. Behandlung = Ä, zahnärztl. Behandlung = Z, Fahrtkosten = F, Heilmittel = H, Hilfsmittel = HM, Krankenhaus = KH, Rezept = R, Sonstige = S

Rechnungsbetrag in Euro, Cent

Kostenerstattung von anderer Seite, falls kein Prozenttarif Euro, Cent

Kinder:

Aufwendungen für Kinder (Zeile 1)

Beleg- Nr.

Datum der Rechnung

Art der Leistung ärztl. Behandlung = Ä, zahnärztl. Behandlung = Z, Fahrtkosten = F, Heilmittel = H, Hilfsmittel = HM, Krankenhaus = KH, Rezept = R, Sonstige = S

Rechnungsbetrag in Euro, Cent

Kostenerstattung von anderer Seite, falls kein Prozenttarif Euro, Cent

Summe der Rechnungsbeträge:

Summe der Rechnungsbeträge: