Antrag auf Beihilfe - (Thüringen) (Seite 4)

Punkt 10: Auszahlung der Beihilfe / Kontodaten

Die Überweisung der Beihilfe erfolgt im Bereich des Landes auf das Bezügekonto. Die folgenden Angaben sind
daher nur bei den von der Beihilfestelle zugelassenen, besonders begründeten Ausnahmefällen erforderlich.

Liegt ein von der Beihilfestelle zugelassener besonderer Ausnahmefall vor?

ja, die Überweisung der Beihilfe soll auf das nachstehende Konto erfolgen:

nein

Ich versichere die Richtigkeit der Angaben im Antrag und in der Anlage, die Grundlage für die Beihilfeberechtigung sind. Für die geltend gemachten Aufwendungen wurde bisher keine Beihilfe beantragt. Nachträgliche Preisermäßigungen oder Preisnachlässe sowie außervertragliche Leistungen für die geltend gemachten Aufwendungen (Kosten) werde ich sofort der Beihilfestelle anzeigen.

Ort, Datum

Bei Bevollmächtigung:

Vollmacht liegt vor

Vollmacht liegt bei

Hinweise:

Wenn Sie den Antrag mit dem Postdienstleister zusenden, frankieren Sie diesen Brief bitte ausreichend. Nicht oder nicht ausreichend frankierte Postsendungen können nicht angenommen werden.

Informationen zum Datenschutz sind der im Internet unter www.tlf.thueringen.de/landesbedienstete/beihilfe/ eingestellten Bediensteten- Information zur Beihilfestelle zu entnehmen, die auf Verlangen auch übersandt wird.