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Antrag auf Beihilfe - (Thüringen) (Seite 3)
Punkt 5.3: Hat ein über 18-jähriges Kind seit dem letzten Antrag die Ausbildung beendet, unter- oder abgebrochen?
Ja
nein
ja,
Kind:
Kind:
ab / vom
bis
Punkt 6: Werden Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit (als Arzt, Zahnarzt, Heilpraktiker, Physiotherapeut u.s.w.) eines nahen Angehörigen (Ehegatte/in, Lebenspartner/in, Eltern, Kinder der behandelten Person) geltend gemacht? (Belege bitte kennzeichne
Ja
nein
ja,
Name der behandelnden Person:
Name der behandelnden Person:
Punkt 7: Werden Aufwendungen für Krankheiten, für die Versicherungsleistungen ausgeschlossen oder eingestellt worden sind, geltend gemacht? (Belege bitte kennzeichnen und Nachweis – Versicherungsschein über Ausschluss usw. – beifügen)
Ja
nein
ja,
für folgende Personen:
Punkt 8: Werden Leistungen einer Auslandskranken- bzw. Rücktransportversicherung in Anspruch genommen? (Belege bitte kennzeichnen und Versicherungsansprüche nachweisen)
Ja
nein
ja,
für folgende Personen:
Für folgende Personen:
Punkt 9: Stehen Aufwendungen im Zusammenhang mit einem Unfall oder anderen schädigenden Ereignis?
Ja
nein
ja,
die Unfallangaben
liegen vor
liegen noch nicht vor, dann weiter bei
Nummer 9.1
(Die betreffenden Belege bitte mit
„U“
kennzeichnen)
Punkt 9.1: Um welchen Unfall oder anderes schädigendes Ereignis handelt es sich?
Dienstunfall
Arbeitsunfall
Schulunfall
sonstiger Unfall *) sonstige Unfälle: z.B. Verkehrsunfall, Sportunfall, Unfall im häuslichen Bereich, Kindertageseinrichtung, Universität
anderes Schadensereignis**) andere Schadensereignisse sind z.B. Berufskrankheiten
Datum des Unfalls:
Datumsangabe
Unfallschilderung (ggf. Beiblatt beifügen):
Punkt 9.2: Kommt für die unfall- / schadensbedingten Aufwendungen ein Anspruch auf Kostenerstattung bzw. Schadenersatz in Betracht? (Zu den Ansprüchen auf Kostenerstattung gehören auch Ansprüche z.B. gegen Schulträger, Sportvereine.)
Name, Anschrift des Kostenträgers bzw. Erstattungspflichtigen, Aktenzeichen, Versicherungsnummer:
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