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Antrag auf Beihilfe - mit Pflege - (Thüringen) (Seite 2)
3
3
Angaben zur Antragstellerin/zum Antragsteller:
3.1
Besteht für Sie oder einen berücksichtigungsfähigen Angehörigen eine anderweitige Beihilfeberechtigung?
Besteht für Sie oder einen berücksichtigungsfähigen Angehörigen eine anderweitige Beihilfeberechtigung?
ja
ja
Berechtigung 1
Name, Vorname
Anspruch
aufgrund des Erhalts von Versorgungsbezügen
Gegenüber wem? Ab wann?
Berechtigung 2
Name, Vorname
Anspruch
aufgrund eines Beschäftigungsverhältnisses im öffentlichen Dienst, bei sonstigen Körperschaften, Anstalten, Stiftungen usw.
Gegenüber wem? Ab wann?
Berechtigung 3
Name, Vorname
Anspruch
aufgrund eines Abgeordnetenverhältnisses
Gegenüber wem? Ab wann?
Berechtigung 4
Name, Vorname
Anspruch
als Arbeitnehmer
Gegenüber wem? Ab wann?
Berechtigung 5
Name, Vorname
Anspruch
als Beamter
Gegenüber wem? Ab wann?
nein
3.2
Sind Sie oder Ihr berücksichtigungsfähiger Ehegatte/in oder Lebenspartner/in ohne Bezüge beurlaubt?
Sind Sie oder Ihr berücksichtigungsfähiger Ehegatte/in oder Lebenspartner/in ohne Bezüge beurlaubt?
ja
ja
vom
bis
Elternzeit
sonstiger Urlaub (bitte Grund angeben):
sonstiger Urlaub (bitte Grund angeben):
sonstiger Urlaub (bitte Grund angeben):
nein
4
4
Sofern Aufwendungen für den/die Ehegatte/in oder den/die Lebenspartner/in
(als Lebenspartner gelten nach § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz nur eingetragene Lebenspartner/innen)
mit diesem Antrag geltend gemacht werden:
Vorname und ggf. abweichender Familienname
Unterschreitet der Gesamtbetrag der Einkünfte (§ 2 Abs. 3 und 5a EStG) der/des Ehegattin/en bzw. der/des Lebenspartnerin/s den Betrag von 18.000 Euro?
ja,
im Vorvorkalenderjahr der Antragstellung; der Steuerbescheid
ja,
im Vorvorkalenderjahr der Antragstellung; der Steuerbescheid
liegt vor
ist beigefügt
ja,
voraussichtlich im laufenden Kalenderjahr
nein
5
5
Angaben zu Kindern, die im Familienzuschlag berücksichtigungsfähig sind:
(Bitte alle Kinder angeben, auch wenn für diese keine Aufwendungen geltend gemacht werden)
1.
Vorname (ggf. abweichender Familienname)
Geburts- datum
bei Kindern in Berufsausbildung bzw. Studium
Art der Ausbildung
Beginn
voraussichtl. Ende
2.
Vorname (ggf. abweichender Familienname)
Geburts- datum
bei Kindern in Berufsausbildung bzw. Studium
Art der Ausbildung
Beginn
voraussichtl. Ende
3.
Vorname (ggf. abweichender Familienname)
Geburts- datum
bei Kindern in Berufsausbildung bzw. Studium
Art der Ausbildung
Beginn
voraussichtl. Ende
4.
Vorname (ggf. abweichender Familienname)
Geburts- datum
bei Kindern in Berufsausbildung bzw. Studium
Art der Ausbildung
Beginn
voraussichtl. Ende
5.
Vorname (ggf. abweichender Familienname)
Geburts- datum
bei Kindern in Berufsausbildung bzw. Studium
Art der Ausbildung
Beginn
voraussichtl. Ende
5.1
Haben Kinder eine eigene Beihilfeberechtigung?
Haben Kinder eine eigene Beihilfeberechtigung?
ja,
Kind:
ja,
Kind:
ja,
Kind:
bei
ab / vom
bis
nein
5.2
Ist ein Kind bei einer anderen Person im Familienzuschlag berücksichtigungsfähig?
Ist ein Kind bei einer anderen Person im Familienzuschlag berücksichtigungsfähig?
ja,
Kind:
ja,
Kind:
ja,
Kind:
bei
ab / vom
bis
nein
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