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Antrag auf Beihilfe - mit Pflege - (Thüringen)
Inhaltsverzeichnis des Formulars
Antrag auf Beihilfe - mit Pflege - (Thüringen) (Seite1)
1
2
Antrag auf Beihilfe - mit Pflege - (Thüringen) (Seite2)
3
Besteht für Sie oder einen berücksichtigungsfähigen Angehörigen eine anderweitige Beihilfeberechtigung?
Sind Sie oder Ihr berücksichtigungsfähiger Ehegatte/in oder Lebenspartner/in ohne Bezüge beurlaubt?
4
5
Haben Kinder eine eigene Beihilfeberechtigung?
Ist ein Kind bei einer anderen Person im Familienzuschlag berücksichtigungsfähig?
Antrag auf Beihilfe - mit Pflege - (Thüringen) (Seite3)
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9
10
Antrag auf Beihilfe - mit Pflege - (Thüringen) (Seite4)
Angaben zu den in Anspruch genommenen Pflegeleistungen
Enthalten die Aufwendungen für Pflegeleistungen Unterbrechungszeiträume?
Wird Pauschalbeihilfe bei häuslicher Pflege durch andere geeignete Pflegekräfte (Pflegepersonen) beantragt?
Antrag auf Beihilfe - mit Pflege - (Thüringen) (Seite5)
11
Antrag auf Beihilfe - mit Pflege - (Thüringen) (Seite6)
Zusammenstellung der Aufwendungen zum Antrag auf Beihilfe
Antragsteller/in:
Ehegatte/in bzw. Lebenspartner/in:
Kinder:
Summe der Rechnungsbeträge:
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