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Antrag auf Befreiung vom Anlegen des Sicherheitsgurtes / auf Befreiung vom Tragen des Schutzhelmes gemäß § 46 Abs. 1 Nr. 5 b StVO
Anschrift des Empfängers
Eingangsvermerke
Antrag
auf Befreiung vom Anlegen des Sicherheitsgurtes
auf Befreiung vom Tragen des Schutzhelmes gemäß § 46 Abs. 1 Nr. 5 b Straßenverkehrsordnung (StVO)
Antragsteller / Antragstellerin
Antragsteller / Antragstellerin
Anrede
Herr
Frau
Name, Vorname
Geburtsdatum
Wohnanschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
beantragt
die Befreiung vom Anlegen des Sicherheitsgurtes:
die Befreiung vom Anlegen des Sicherheitsgurtes:
aus gesundheitlichen Gründen
weil die Körpergröße weniger als 150 cm beträgt
weil bei Körpergrößen über 150 cm infolge der Anbringungshöhe der Gurtverankerungen der Schutz- zweck der angelegten Sicherheits- gurte nicht erreicht werden kann.
die Befreiung vom Tragen eines Schutzhelmes:
die Befreiung vom Tragen eines Schutzhelmes:
aus gesundheitlichen Gründen
andere Gründe
andere Gründe
Begründung
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers / der Antragstellerin
Ärztliche Bescheinigung
Ärztliche Bescheinigung
Auf Grund des Untersuchungsergebnisses wird bescheinigt, dass
Anrede
Herr
Frau
Name, Vorname
Wohnanschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
von der Pflicht
zum Anlegen des Sicherheitsgurtes befreit werden muss
zum Tragen des Schutzhelmes befreit werden muss
weil nach Abwägung aller Gründe aus ärztlicher Sicht die Gefahren, die sich
beim Anlegen eines Sicherheitsgurtes ergeben können
beim Tragen eines Schutzhelmes ergeben können
schwerer sind, als die Gefahren, die bei einem Verkehrsunfall
ohne den Schutz des Gurtes eintreten.
ohne den Schutz des Helmes eintreten.
Es handelt sich
um einen vorübergehenden Zustand voraussichtlich bis
um einen dauernden Zustand.
um einen vorübergehenden Zustand voraussichtlich bis
Datum
Ort, Datum
Stempel und Unterschrift des Arztes
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