Bescheinigung über die ärztliche Untersuchung des Sehvermögens (Anlage 6 Nr. 2.1 der Fahrerlaubnis-Verordnung) (Seite 1)

Teil 1

(verbleibt beim Arzt)

von Bewerbern um die Erteilung oder Verlängerung einer Fahrerlaubnis der Klassen C, C1, CE, C1E, D, D1, DE, D1E oder der Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung nach § 12 Absatz 6 und § 48 Absatz 4 Nummer 4 und Absatz 5 Nummer 2 der Fahrerlaubnis-Verordnung

Angaben über den untersuchenden Arzt

1. Angaben über den untersuchenden Arzt

Name

Facharztbezeichnung / ggfs. Gebiets- oder Zusatzbezeichnung des Arztes

ggfs. Angabe über Tätigkeit bei einer Begutachtungsstelle für Fahreignung oder über Stellung als Arzt der öffentlichen Verwaltung

Anschrift

Personalien des Bewerbers

2. Personalien des Bewerbers

Familienname, Vornamen

Tag der Geburt

Ort der Geburt

PLZ, Wohnort

Straße / Hausnummer

Untersuchungsbefund vom

3. Untersuchungsbefund

vom (Datum)

über

Zentrale Tagessehschärfe nach DIN 58220

Farbensehen

Gesichtsfeld

Stereosehen

Kontrast- oder Dämmerungssehen

Aufgrund der oben angeführten Untersuchung wurden die Anforderungen nach Anlage 6 Nummer 2.1 der Fahrerlaubnis- Verordnung

erreicht, ohne Sehhilfe

erreicht, mit Sehhilfe

nicht erreicht

Eine augenärztliche Zusatzuntersuchung nach Anlage 6 Nummer 2.2 der Fahrerlaubnis-Verordnung ist erforderlich:

nein