Bescheinigung über die ärztliche Untersuchung (Seite 2)

7. Herz / Kreislauf

keine Anzeichen für Herz- / Kreislaufstörungen

falls ja, welche:

8. Blut

keine Anzeichen einer schweren Bluterkrankung

falls ja, welche:

9. Erkrankungen der Niere

keine Anzeichen einer schweren Insuffizienz

falls ja, welche:

10. Endokrine Störungen

keine Anzeichen einer Zuckerkrankheit

Zuckerkrankheit – falls bekannt:

keine Anzeichen für sonstige endokrine Störungen

falls ja, welche:

11. Nervensystem

keine Anzeichen für Störungen

falls ja, welche:

12. Psychische Erkrankungen / Sucht (Alkohol, Drogen, Arzneimittel)

keine Anzeichen einer Geistes- oder Suchterkrankung

falls ja, welche:

13. Gehör

keine Anzeichen für eine schwere Störung des Hörvermögens

falls ja, welche:

14. Erkrankungen mit erhöhter Tagesschläfrigkeit (z. B. Schlafstörungen)

keine Anzeichen für Erkrankung mit erhöhter Tagesschläfrigkeit

falls ja, welche: