Antrag auf Gewährung von Leistungen nach § 72 Sozialgesetzbuch - Zwölftes Buch (SGB XII) - Blindenhilfe (Seite 4)

9.6

Wurden in den letzen 10 Jahren Vermögenswerte (z. B. Haus-, Grundbesitz, Barvermögen, Wertpapiere) veräußert, übergeben oder verschenkt?

nein

10.

Wohnverhältnisse und Kosten der Unterkunft (bitte Nachweise beifügen):

Wohnverhältnisse und Kosten der Unterkunft (bitte Nachweise beifügen):

Eigennutzung:

10.1 Wohnfläche in m²

10.2 Zahl der Personen in der Wohnung

Untervermietung:

10.1 Wohnfläche in m²

10.2 Zahl der Personen in der Wohnung

10.3

Gesamtkosten der Unterkunft

in € monatlich

davon:

10.3.1 Kaltmiete in € monatlich

10.3.2 Nebenkosten in € monatlich

10.3.3 Heizungskosten in € monatlich

10.4

Sind in den genannten Kosten die Beiträge für die Warmwasser- aufbereitung enthalten?

Nein

11.

Kinder und sonstige Angehörige im Haushalt der / des Leistungsberechtigten:

Person 1

Familien-, Geburtsname, Vorname

Geburtsdatum

Verwandschafts- verhältnis zur/ zum Leistungs- berechtigten

Familienstand

Beruf