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Antrag auf Gewährung von Leistungen nach § 72 Sozialgesetzbuch - Zwölftes Buch (SGB XII) - Blindenhilfe (Seite 4)
9.6
Wurden in den letzen 10 Jahren Vermögenswerte (z. B. Haus-, Grundbesitz, Barvermögen, Wertpapiere) veräußert, übergeben oder verschenkt?
nein
ja
Wenn ja:
Zeitpunkt
Anlass
Art des Vermögenswertes
Höhe des Vermögenswertes in €
Empfänger
10.
Wohnverhältnisse und Kosten der Unterkunft (bitte Nachweise beifügen):
Eigennutzung:
10.1 Wohnfläche in m²
10.2 Zahl der Personen in der Wohnung
Untervermietung:
10.1 Wohnfläche in m²
10.2 Zahl der Personen in der Wohnung
10.3
Gesamtkosten der Unterkunft
in € monatlich
davon:
10.3.1 Kaltmiete in € monatlich
10.3.2 Nebenkosten in € monatlich
10.3.3 Heizungskosten in € monatlich
10.4
Sind in den genannten Kosten die Beiträge für die Warmwasser- aufbereitung enthalten?
Nein
Ja
ja
in Höhe von (in € monatlich)
11.
Kinder und sonstige Angehörige im Haushalt der / des Leistungsberechtigten:
Person 1
Familien-, Geburtsname, Vorname
Geburtsdatum
Verwandschafts- verhältnis zur/ zum Leistungs- berechtigten
Familienstand
Beruf
Person 2
Familien-, Geburtsname, Vorname
Geburtsdatum
Verwandschafts- verhältnis zur/ zum Leistungs- berechtigten
Familienstand
Beruf
Person 3
Familien-, Geburtsname, Vorname
Geburtsdatum
Verwandschafts- verhältnis zur/ zum Leistungs- berechtigten
Familienstand
Beruf
Person 4
Familien-, Geburtsname, Vorname
Geburtsdatum
Verwandschafts- verhältnis zur/ zum Leistungs- berechtigten
Familienstand
Beruf
Person 5
Familien-, Geburtsname, Vorname
Geburtsdatum
Verwandschafts- verhältnis zur/ zum Leistungs- berechtigten
Familienstand
Beruf
Seite 3
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