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Antrag auf Gewährung von Leistungen nach § 72 Sozialgesetzbuch - Zwölftes Buch (SGB XII) - Blindenhilfe (Seite 3)
8.
Absetzbare Beträge/Ausgaben (bitte Nachweise beifügen) :
Absetzbare Beträge/Ausgaben (bitte Nachweise beifügen) :
Leistungsberechtigte/r
8.1 Steuern einschließlich Solidaritätszuschlag in € monatlich
8.2 Kranken-/Pflegeversicherung in € monatlich
8.3 Arbeitslosenversicherung in € monatlich
8.4 Rentenversicherung in € monatlich
8.5 Altersvorsorgebeiträge (Riesterrente etc.) in € monatlich
8.6 Aufwendungen zur Erzielung des Einkommens (Fahrtkosten etc.) – bitte Nachweise beifügen – in € monatlich
8.7
Versicherungsbeiträge (Haftpflicht-, Unfall-, Hausratversicherung u. ä.)
Versicherungsbeiträge 1
Art
Leistungsberechtigte/r € monatlich
Ehegatte / Lebenspartner / Partner eheähnliche Gemeinschaft € monatlich
Versicherungsbeiträge 2
Art
Leistungsberechtigte/r € monatlich
Ehegatte / Lebenspartner / Partner eheähnliche Gemeinschaft € monatlich
Versicherungsbeiträge 3
Art
Leistungsberechtigte/r € monatlich
Ehegatte / Lebenspartner / Partner eheähnliche Gemeinschaft € monatlich
Ehegatte / Lebenspartner / Partner eheähnliche Gemeinschaft
8.1 Steuern einschließlich Solidaritätszuschlag in € monatlich
8.2 Kranken-/Pflegeversicherung in € monatlich
8.3 Arbeitslosenversicherung in € monatlich
8.4 Rentenversicherung in € monatlich
8.5 Altersvorsorgebeiträge (Riesterrente etc.) in € monatlich
8.6 Aufwendungen zur Erzielung des Einkommens (Fahrtkosten etc.) – bitte Nachweise beifügen – in € monatlich
9.
Vermögenswerte (bitte Nachweise beifügen):
Vermögenswerte (bitte Nachweise beifügen):
Leistungsberechtigte/r
9.1 Bargeld in €
9.2
Giro-, Spar- und Bankguthaben
Betrag: in €
Geldinstitut
IBAN
BIC
Depot-Nummer
9.3
Haus und Grundbesitz
Ja (bitte Grundbuchauszug beifügen)
Nein
9.4 Vertraglich gesicherte Ansprüche (z. B. Sachbezüge wie Wohnrecht, freie Kost etc.)
9.5 Sonstige Vermögenswerte (z. B. Vermögenswirksame Leistungen, Wertpapiere, Kraftfahrzeug, Sammlungen, Bausparverträge, Ansprüche auf Rückzahlung von Darlehen, Rückkaufswert von Versicherungen etc.)
Ehegatte / Lebenspartner / Partner eheähnliche Gemeinschaft
9.1 Bargeld in €
9.2 Giro-, Spar- und Bankguthaben
Betrag: in €
Geldinstitut
IBAN
BIC
Depot-Nummer
9.3 Haus und Grundbesitz
Ja (bitte Grundbuchauszug beifügen)
Nein
9.4 Vertraglich gesicherte Ansprüche (z. B. Sachbezüge wie Wohnrecht, freie Kost etc.)
9.5 Sonstige Vermögenswerte (z. B. Vermögenswirksame Leistungen, Wertpapiere, Kraftfahrzeug, Sammlungen, Bausparverträge, Ansprüche auf Rückzahlung von Darlehen, Rückkaufswert von Versicherungen etc.)
Seite 2
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