K10 Antrag auf Unterstützung bei Prävention oder BEM gem. § 167 SGB IX_barrierefrei (Seite 2)

3.
Angaben zum Beschäftigungsverhältnis
als
3.1.
Angaben zu arbeitsmedizinischen Untersuchungen

(nur bei gesundheitlich bedingten Problemen ausfüllen)

3.2.
Angaben zu vorliegenden Schwierigkeiten

Wir versichern, die vorstehenden Angaben richtig, vollständig und nach bestem Wissen gemacht zu haben. Wir verpflichten uns, jede Änderung der in diesem Antrag enthaltenen Angaben zum Arbeitnehmer unverzüglich mitzuteilen

Unterschrift