L03 Antrag auf Leistungen an Inklusionsbetriebe (einmalige Leistungen)_barrierefrei (Seite 6)

Thüringer Landesverwaltungsamt

Durchführung des Schwerbehindertenrechts nach dem Neunten Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX)

Anlage A zum Antrag des Arbeitgebers

Anlage A zum Antrag des Arbeitgebers

Diese Erklärung ist dem Arbeitnehmer auszuhändigen!

Die Rücksendung dieses Hinweisblattes ist dringend erforderlich!

Personalien des schwerbehinderten Arbeitnehmers, für den Leistungen beantragt werden:
Kenntnisnahme

Ich habe die erhaltenen Hinweise zum Datenschutz zur Kenntnis genommen.
Ich nehme zur Kenntnis,
* dass ich diese Einwilligung verweigern oder einzelne Angaben von der Bekanntgabe ausnehmen kann,
* dass im Falle einer Verweigerung die im Hinweisblatt genannten Rechtsfolgen eintreten können.

Unterschrift des Arbeitnehmers
Erklärung:

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass
* die Daten über meine persönlichen Verhältnisse
* die Daten über meine gesundheitlichen Verhältnisse
dem Integrationsamt zur Antragsbearbeitung übermittelt werden.

Unterschrift des Arbeitnehmers