L03 Antrag auf Leistungen an Inklusionsbetriebe (einmalige Leistungen)_barrierefrei (Seite 7)

Anlage B zum Antrag des Arbeitgebers

Diese Erklärung ist dem Arbeitnehmer auszuhändigen!

Personalien des schwerbehinderten Arbeitnehmers, für den Leistungen beantragt werden:
Erklärung des schwerbehinderten Arbeitnehmers
1.
Ich beziehe
Die Rente wird gezahlt
2.
Medizinische Rehamaßnahmen
medizinische Rehamaßnahmen
3.
Nur bei Schädigung durch Dritte: Ein Anspruch auf Schadenersatzleistungen gegenüber Dritten (evtl. auch Versicherungsleistungen) wegen eventueller Unfallfolgen
Unterschrift