L02 Ergänzungsantrag auf Leistungen an Arbeitgeber (Beschäftigungssicherungszuschuss und personelle Unterstützung)_barrierefrei (Seite 4)

4.

Weitere Angaben

Weitere Angaben
Der schwerbehinderte Mensch kommt
Ist der Arbeitsplatz behinderungsgerecht ausgestattet?
Ist eine Umsetzung auf einen anderen Arbeitsplatz innerhalb des Betriebes möglich oder kann der vorhandene Arbeitsplatz arbeitsorganisatorisch umgestaltet werden?
Lässt sich nach Ihrer Einschätzung das Leistungsvermögen des schwerbehinderten Menschen durch zusätzliche technische Arbeitshilfen steigern?
Kann die Teilnahme an einer Fortbildungsmaßnahme zur Verbesserung der Arbeitsleistung führen?

ja

nein

Begründung (ggf. Angabe der Fortbildungsmaßnahme):

5.

Angaben zum Einkommen des schwerbehinderten Menschen

Angaben zum Einkommen des schwerbehinderten Menschen
durchschnittliches monatliches Arbeitnehmer-Brutto:
voraussichtliches Brutto - Jahreseinkommen im Antragsjahr (ohne AG-Anteile, mit Urlaubs- und Weihnachtsgeld, ggf. Vorjahr angeben):
Handelt es sich um eine tarifliche Entlohnung bzw. ist sie größer / gleich Mindestlohn?

Wir versichern, die vorstehenden Angaben richtig, vollständig und nach bestem Wissen gemacht zu haben.
Wir verpflichten uns, jede Änderung der in diesem Antrag enthaltenen Angaben unverzüglich mitzuteilen.
Uns ist bekannt, dass zu Unrecht empfangene Leistungen zurückgefordert werden, wenn deren Gewährung auf vorsätzlich oder grob fahrlässig durch uns erteilten Falschangaben beruht.

Unterschrift
Hinweis:

Das Integrationsamt wird u. a. auf Grundlage Ihrer Angaben die Höhe der personellen Unterstützung/des Beschäftigungssicherungszuschusses ermitteln. Im Rahmen der Ermittlungen wird es evtl. einen Vor-Ort-Termin durch Mitarbeiter des Integrationsamts bei Ihnen geben. Des Weiteren können im Einzelfall ggf. der Technische Berater (TB) und/oder der Integrationsfachdienst (IFD) hinzugezogen werden.