L02 Ergänzungsantrag auf Leistungen an Arbeitgeber (Beschäftigungssicherungszuschuss und personelle Unterstützung)_barrierefrei (Seite 1)

Thüringer Landesverwaltungsamt Referat 640; Integrationsamt Karl-Liebknecht-Straße 4 98527 Suhl

Bei Fragen zum Ausfüllen dieses Antrages wenden Sie sich bitte an das Integrationsamt.

Wichtiger Hinweis:
Die Leistungen werden frühestens ab Beginn des Monats des Antragseingangs beim Integrationsamt erbracht.
Die Entscheidung dazu erfolgt nach Prüfung des Einzelfalls

Aktenzeichen

Sachbearbeiter

Bitte füllen Sie das Formular in Druckbuchstaben aus und verwenden Sie bei Bedarf ein gesondertes Blatt!

Personelle Unterstützung

Der schwerbehinderte Arbeitnehmer benötigt auf Grund seiner Behinderung

längere oder regelmäßig wiederkehrende fachliche oder arbeitspädagogische Unterweisung und Anleitung bei den folgenden Tätigkeiten:

regelmäßige arbeitsbegleitende Betreuung und Motivation bei den folgenden Tatigkeiten:

regelmäßig erforderliche tätigkeitsbezogene Handreichungen und Hilfestellungen bei der Arbeitsausführung sowie der Sicherstellung der Kommunikation am Arbeitsplatz bei den folgenden Tätigkeiten:

regelmäßige Hilfe und Unterstützung bei Verrichtungen (z.B. hygienische Bedürfnisse, Erreichen des Arbeitsplatzes) bei den folgenden Tätigkeiten:

Wie hoch schätzen Sie den täglichen personellen Unterstützungsbedarf bei dem schwerbehinderten Mitarbeiter ein (bitte ankreuzen):

ab 0,5 Std.

mehr als 1 Std.

mehr als 2 Std.

mehr als 3 Std.

Bitte füllen Sie auch Blatt 3.1 aus.

Die Unterstützung wird im Wesentlichen erbracht von (Hilfsperson):

Name, Vorname:

Tätigkeit:

tägl. Arbeitszeit:

Anzahl der Arbeitstage pro Woche: