Antrag auf Erstattung der Fahrgeldausfälle auf Grund der unentgeltlichen Beförderung schwerbehinderter Menschen im öffentlichen Personennahverkehr nach dem Sozialgesetzbuch - Neuntes Buch - SGB IX_barrierefrei (Seite 1)

Thüringer Landesverwaltungsamt
Referat 520.1
Jorge-Semprún-Platz 4
99423 Weimar

1. Beantragt wird

Erstattung für den Zeitraum 1.1.20

bis 31.12.20

Vorauszahlung für

Vorauszahlung für

unter Zugrundelegung des zuletzt für ein Jahr festgesetzten Erstattungsbetrages

Erstattung nach dem gem. § 231 Abs. 4 SGB IX festgesetzten Prozentsatz (Landesvomhundertsatz)

Erstattung nach dem gem. § 231 Abs. 5 SGB IX individuell ermittelten Prozentsatz

Jahr der durchgeführten Verkehrszählung:

Höhe des ermittelten Prozentsatzes:

Testat vom:

liegt bereits vor

liegt dem Antrag bei (Anlage 1)

2. Allgemeine Angaben

1.

Name des anspruchsberechtigten Unternehmens

Betriebssitz PLZ, Ort

Straße, Haus-Nr.

Ansprechpartner/-in

Telefon-Nr. / Telefax-Nr.

Telefon-Nr. / Telefax-Nr.

E-Mail-Adresse

Bankverbindung Geldinstitut

IBAN

BIC

2.

Name des Beauftragten, wenn Dritte den Antrag stellen

Betriebssitz PLZ, Ort

Straße, Haus-Nr.

Ansprechpartner/-in

Telefon-Nr. / Telefax-Nr.

Telefon-Nr. / Telefax-Nr.

E-Mail-Adresse

Bankverbindung Geldinstitut

IBAN

BIC

Inkassovollmacht

ja

nein

Zustellungsvollmacht

ja

nein