L05 Grundantrag auf Leistungen an schwerbehinderte Menschen_barrierefrei (Seite 1)

Bei Fragen zum Ausfüllen dieses Antrages wenden Sie sich bitte an das Integrationsamt.

Wichtiger Hinweis:
Finanzielle Leistungen können in der Regel
nur dann bewilligt werden, wenn ein entsprechender Antrag vor Vertragsabschluss (Kauf/Bestellung) gestellt wird.

Thüringer Landesverwaltungsamt
Integrationsamt
Karl-Liebknecht-Straße 4
98527 Suhl

Angaben zur Person

Angaben zur Person

Name und Anschrift

Telefon dienstl.

Telefon privat

E-Mail-Adresse

Fax

Geburtsdatum

Familienstand:

Bankverbindung

IBAN

BIC

Angaben zur Sozialversicherung

Angaben zur Sozialversicherung

Erhalt von Rente

Rente beantragt

rentenversichert bei (Anschrift)

krankenversichert bei (Anschrift)

zuständige Berufsgenossenschaft

L05 Grundantrag auf Leistungen an schwerbehinderte Menschen_barrierefrei (Seite 1)

Angaben zur Person

Angaben zur Behinderung

Angaben zur Sozialversicherung