L01 Grundantrag auf Leistungen an Arbeitgeber_barrierefrei (Seite 6)

Anlage B zum Antrag des Arbeitgebers

Anlage B zum Antrag des Arbeitgebers

Diese Erklärung ist dem Arbeitnehmer auszuhändigen!

Personalien des schwerbehinderten Arbeitnehmers, für den Leistungen beantragt werden:
Erklärung des schwerbehinderten Arbeitnehmers
1.
Ich beziehe
Die Rente wird gezahlt
2.
Ich habe bei
medizinische Rehamaßnahmen
3.
Nur bei Schädigung durch Dritte: Ein Anspruch auf Schadenersatzleistungen gegenüber Dritten (evtl. auch Versicherungsleistungen) wegen eventueller Unfallfolgen
Unterschrift