L01 Grundantrag auf Leistungen an Arbeitgeber_barrierefrei (Seite 5)

Geschäftszeichen:

Fall-AZ:

Az. Antragsteller:

Az. sbM:

Sachbearbeiter:

Anlage A zum Antrag des Arbeitgebers

Anlage A zum Antrag des Arbeitgebers

Diese Erklärung ist dem Arbeitnehmer auszuhändigen!

Personalien des schwerbehinderten Arbeitnehmers, für den Leistungen beantragt werden:

Name, Vorname

geb. am

Kenntnisnahme

Ich habe die erhaltenen Hinweise zum Datenschutz zur Kenntnis genommen.
Ich nehme zur Kenntnis,
* dass ich diese Einwilligung verweigern oder einzelne Angaben von der Bekanntgabe ausnehmen kann,
* dass im Falle einer Verweigerung die im Hinweisblatt genannten Rechtsfolgen eintreten können.

Unterschrift des Arbeitnehmers

Ort, Datum

Erklärung:

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass
* die Daten über meine persönlichen Verhältnisse
* die Daten über meine gesundheitlichen Verhältnisse
dem Integrationsamt zur Antragsbearbeitung übermittelt werden.

Unterschrift des Arbeitnehmers

Ort, Datum