Antrag auf Gewährung einer Leistung im Rahmen der Kriegsopferfürsorge_barrierefrei (Seite 6)

IV. Erklärung (Fortsetzung):

Ich erkäre mich damit einverstanden, dass das Thüringer Landesverwaltungsamt, Abteilung VI, die für die Feststellung erforderlichen Auskünfte einholt und bei den im Antrag bzw. im weiteren Verfahren von mir benannten Ärzten und Krankenanstalten sowie bei Behörden, Sozialleistungsträgern und gleichgestellten Stellen geführten medizinischen Unterlagen (auch soweit sie von anderen Ärzten oder Stellen erstellt worden sind), insbesondere Entlassungsberichte / Zwischenberichte, Befundberichte, Röntgenbilder, in dem Umfang zur Einsicht beizieht, wie diese Aufschluss über die bei mir vorliegende/en Schädigung/en geben können. Diese Erklärung erstreckt sich, soweit ich meinen Antrag nicht eingeschränkt habe, auch auf Unterlagen über psychiatrische, psychoanalytische und psychotherapeutische Untersuchungen/ Behandlungen.

Die Einwilligungserklärung gilt für das mit diesem Antrag eingeleitete Verwaltungsverfahren und für ein sich evtl. anschließendes Rechtsbehelfsverfahren. Sie bezieht sich auch auf die während des Verfahrens eintretenden Sachverhalte und angefertigten Unterlagen.

Sofern für die beantragten Leistungen der Kriegsopferfürsorge Auskünfte von anderen Stellen einschließlich des Bundeszentralamt für Steuern einzuholen sind, erkläre ich mich damit einverstanden, dass die angeschriebenen Stellen diese Auskünfte erteilen.

Ich genehmige die Verwertung dieser Unterlagen im Verwaltungsverfahren und entbinde die beteiligten Ärzte insoweit von der Schweigepflicht.

Mit der Einholung von Auskünften und Unterlagen bei folgenden Stellen (z. B. Ärzten, Krankenanstalten u. s. w.) bin ich nicht einverstanden:

V. Hinweise zum Datenschutz:

V. Hinweise zum Datenschutz:

Informationen zum Umgang mit Ihren Daten im Thüringer Landesverwaltungsamt finden Sie im Internet unter: https://landesverwaltungsamt.thueringen.de/datenschutz.
Auf Wunsch übersenden wir Ihnen eine Papierfassung.

Unterschrift des Antragstellers, Bevollmächtigten bzw. gesetzlichen Vertreters oder Betreuers