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Antrag auf Gewährung einer Leistung im Rahmen der Kriegsopferfürsorge_barrierefrei (Seite 2)
I. 2. Sonstige Personen, mit denen der Hilfesuchende noch in Haushaltsgemeinschaft lebt, unterhaltspflichtige Angehörige;
sowie Eltern, Kinder auch wenn
außerhalb
der Hausgemeinschaft lebend
Person 1
Name (ggf.auch Geburtsname): Zeile 1
Name (ggf.auch Geburtsname): Zeile 2
Vorname
Geburtsdatum
Familienstand / Verwandschaftsverhältnis zum Antragsteller: Zeile 1
Familienstand / Verwandschaftsverhältnis zum Antragsteller: Zeile 2
PLZ, Wohnort
Straße, Hausnummer
berufliche Tätigkeit
Arbeitgeber oder Art der Einkünfte
Person 2
Name (ggf.auch Geburtsname): Zeile 1
Name (ggf.auch Geburtsname): Zeile 2
Vorname
Geburtsdatum
Familienstand / Verwandschaftsverhältnis zum Antragsteller: Zeile 1
Familienstand / Verwandschaftsverhältnis zum Antragsteller: Zeile 2
PLZ, Wohnort
Straße, Hausnummer
berufliche Tätigkeit
Arbeitgeber oder Art der Einkünfte
Person 3
Name (ggf.auch Geburtsname): Zeile 1
Name (ggf.auch Geburtsname): Zeile 2
Vorname
Geburtsdatum
Familienstand / Verwandschaftsverhältnis zum Antragsteller: Zeile 1
Familienstand / Verwandschaftsverhältnis zum Antragsteller: Zeile 2
PLZ, Wohnort
Straße, Hausnummer
berufliche Tätigkeit
Arbeitgeber oder Art der Einkünfte
Person 4
Name (ggf.auch Geburtsname): Zeile 1
Name (ggf.auch Geburtsname): Zeile 2
Vorname
Geburtsdatum
Familienstand / Verwandschaftsverhältnis zum Antragsteller: Zeile 1
Familienstand / Verwandschaftsverhältnis zum Antragsteller: Zeile 2
PLZ, Wohnort
Straße, Hausnummer
berufliche Tätigkeit
Arbeitgeber oder Art der Einkünfte
II. Wirtschaftliche Verhältnisse:
II. Wirtschaftliche Verhältnisse:
(Bitte jede Art von Einkommen angeben, Nachweise sind beizufügen)
II. 1. Einkommensverhältnisse:
II. 1. Einkommensverhältnisse:
Nettoeinkommen monatlich
a)
des Hilfesuchenden
Altersrente in €
Witwen-, Witwer-, Waisenrente in €
Betriebsrente / Pensionen in €
Rente wg. Erwerbs- minderung / Unfallrente in €
Renten nach dem BVG in €
Arbeitseinkommen in €
Einkünfte aus Land- u. Forstwirtschaft, Gewerbebetrieben und selbständiger Arbeit in €
Miet- und Pachteinnahmen in €
Kapitalvermögen (z. B. Zinsen, Dividenden) in €
sonst. Einkommen (z. B. Unterhalt, Sonderzuwendungen, Gratifikationen) in €
b)
des Ehegatten oder Lebenspartner, Eltern (bei ledigen, minderjährigen Hilfesuchenden)
Ehegatte / Lebenspartner / Vater
Altersrente in €
Witwen-, Witwer-, Waisenrente in €
Betriebsrente / Pensionen in €
Rente wg. Erwerbs- minderung / Unfallrente in €
Renten nach dem BVG in €
Arbeitseinkommen in €
Einkünfte aus Land- u. Forstwirtschaft, Gewerbebetrieben und selbständiger Arbeit in €
Miet- und Pachteinnahmen in €
Kapitalvermögen (z. B. Zinsen, Dividenden) in €
sonst. Einkommen (z. B. Unterhalt, Sonderzuwendungen, Gratifikationen) in €
Mutter
Altersrente in €
Witwen-, Witwer-, Waisenrente in €
Betriebsrente / Pensionen in €
Rente wg. Erwerbs- minderung / Unfallrente in €
Renten nach dem BVG in €
Arbeitseinkommen in €
Einkünfte aus Land- u. Forstwirtschaft, Gewerbebetrieben und selbständiger Arbeit in €
Miet- und Pachteinnahmen in €
Kapitalvermögen (z. B. Zinsen, Dividenden) in €
sonst. Einkommen (z. B. Unterhalt, Sonderzuwendungen, Gratifikationen) in €
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