Antrag auf Gewährung einer Leistung im Rahmen der Kriegsopferfürsorge_barrierefrei (Seite 1)

Hinweis: Im Zeitpunkt der Antragstellung muss der Bedarf noch bestehen

Ich beantrage die Gewährung folgender Leistungen:

(Nähere Angaben über Art und Höhe des Bedarfs, Ursache der Notlage - ggf. formlos ergänzen)

Die geforderten Angaben sind zur Bearbeitung des Antrages erforderlich. Gemäß §§ 60 ff. SGB I sind Sie verpflichtet, alle Tatsachen anzugeben, die für die Gewährung von Kriegsopferfürsorgeleistungen notwendig sind.

I. 1. Persönliche Verhältnisse

I. 1. Persönliche Verhältnisse
a)
des Hilfesuchenden
Geburtsdatum
Familienstand
b)
des Ehegatten oder Lebenspartner, Eltern (bei ledigen, minderjährigen Hilfesuchenden)
Ehegatte / Lebenspartner / Vater
Familienstand
Mutter
Familienstand
Grad der Schädigungsfolgen i. S. d. Bundesversorgungsgesetzes (BVG)

ggf. i. V. m. Sondergesetz (z. B. OEG, SVG)

Grad der Behinderung i. S. d. Neunten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IX) (Bitte Kopie des gültigen Ausweises beifügen; Vor - und Rückseite)
Anspruch auf Beihilfeleistungen
ZUSÄTZLICHE ANGABEN BEI HEIMUNTERBRINGUNG DES ANTRAGSTELLERS
Leistungen der Pflegeversicherung: