Antrag auf Gewährung von Beschädigtenversorgung für Opfer des SED-Regimes nach StrRehaG_barrierefrei (Seite 5)

- bitte nachfolgende Einwilligungserklärung unbedingt unterschreiben -

Einwilligungserklärung

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass das Thüringer Landesverwaltungsamt die für die Entscheidung erforderlichen Auskünfte einholt und die über mich bei den im Antrag bzw. im weiteren Verfahren von mir benannten Ärzten und Krankenanstalten sowie bei Behörden, - einschließlich des Bundesbeauftragten für die Unterlagen der Staatssicherheit der ehemaligen DDR – Sozialversicherungsträgern und gleichgestellten Stellen geführten medizinischen Unterlagen (auch soweit sie von anderen Ärzten oder Stellen erstellt worden sind), insbesondere Entlassungsberichte/Zwischenberichte, Befundberichte, Röntgenbilder, in dem Umfang zur Einsicht beizieht, wie diese Aufschluss über die bei mir vorliegende/n Schädigung/en geben können.

Diese Erklärung erstreckt sich, soweit ich meinen Antrag nicht eingeschränkt habe, auch auf Unterlagen über psychiatrische, psychoanalytische und psychotherapeutische Untersuchungen/Behandlungen.

Die Einwilligungserklärung gilt für das mit diesem Antrag eingeleitete Verwaltungsverfahren und für ein sich evtl. anschließendes Rechtsbehelfsverfahren. Sie bezieht sich auch auf die während des Verfahrens eintretenden Sachverhalte und angefertigten Unterlagen.

Ich genehmige die Verwertung dieser Unterlagen im Verwaltungsverfahren und entbinde die beteiligten Ärzte insoweit von ihrer Schweigepflicht.

Mit der Einholung von Auskünften und Unterlagen bei folgenden Stellen (z. B. Ärzten, Krankenanstalten usw.) bin ich nicht einverstanden:

, den

(Unterschrift des Antragstellers, Bevollmächtigten
bzw. des gesetzlichen Vertreters oder Pflegers)