Antrag auf Gewährung von Beschädigtenversorgung für Opfer des SED-Regimes nach StrRehaG_barrierefrei (Seite 4)

V.

Sonstige Angaben

1)

Haben Sie wegen der Körperschäden, für die Sie Versorgung beantragen, auch bei anderen Stellen Ansprüche angemeldet?

2)

Haben Sie die Feststellung von Behinderungen nach dem Schwerbehindertengesetz oder die Anerkennung als Beschädigter nach früheren Vorschriften in der ehemaligen DDR beantragt?

3)

Eventuell zustehende Versorgungsbezüge sollen auf das nachstehende Konto überwiesen werden

Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns auch mit Wirkung gegenüber meinen/unseren Erben evtl. überzahlte Beträge dem TLVwA Suhl zurück zu überweisen und beauftrage(n) dazu das jeweils kontoführende Geldinstitut, an das die Versorgungsbezüge überwiesen werden.

Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass wahrheitswidrige Angaben strafrechtlich verfolgt werden können und zu Unrecht empfangene Leistungen zurückgezahlt werden müssen.
Änderungen in den Verhältnissen, die bis zur Entscheidung über diesen Antrag eintreten, werde ich unverzüglich mitteilen.

Beigefügt sind:

Unterschrift des Antragstellers, Bevollmächtigten
bzw. des gesetzlichen Vertreters oder Pflegers