Antrag auf Gewährung von Beschädigtenversorgung für Opfer des SED-Regimes nach StrRehaG_barrierefrei (Seite 3)

3)

Welche Körperschäden haben vor der Haft bestanden?

Welche Körperschäden haben vor der Haft bestanden?

Welche Körperschäden haben vor der Haft bestanden?

Welche Körperschäden haben vor der Haft bestanden?

Welche Körperschäden haben vor der Haft bestanden?

Welche Körperschäden haben vor der Haft bestanden?

Welche Körperschäden haben vor der Haft bestanden?

IV.

Angaben über ärztliche und sonstige Behandlung und über die Krankenversicherung

1)

Waren Sie wegen der vor Haftantritt vorhandenen Körperschäden in ärztlicher Behandlung?

ärztliche Behandlung 1

Von

Bis

Name und Anschrift des Arztes bzw. des Krankenhauses

Name und Anschrift des Arztes bzw. des Krankenhauses

Name und Anschrift des Arztes bzw. des Krankenhauses

Grund der Behandlung

Grund der Behandlung

Grund der Behandlung

2)

Waren Sie wegen der geltend gemachten Körperschäden während und nach Beendigung der Haft in Behandlung?

Behandlung 1

Von

Bis

Name und Anschrift des Arztes bzw. des Krankenhauses

Name und Anschrift des Arztes bzw. des Krankenhauses

Name und Anschrift des Arztes bzw. des Krankenhauses

Grund der Behandlung

Grund der Behandlung

Grund der Behandlung

3)

Name des Hausarztes

Name des Hausarztes

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

4)

Name der Krankenkasse oder Krankenversicherung

Name der Krankenkasse oder Krankenversicherung

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Sozialversicherungsnummer