Antrag auf Gewährung von Beschädigtenversorgung für Opfer des SED-Regimes nach StrRehaG_barrierefrei (Seite 2)

Staatsangehörigkeit

Bei Personen für die ein Vormund oder Pfleger bestellt ist, bitte Name, Vorname und Anschrift dieses gesetzlichen Vertreters angeben und ggf. Bestallungsurkunde oder Kopie vorlegen.

Name

Vorname

Straße, Hausnummer

PLZ, Wohnort

II.

Angaben zu den Haftzeiträumen

Angaben zu den Haftzeiträumen

Haftzeit 1

Von

Bis

Strafvollzugseinrichtung

III.

Angaben zur Schädigung

Angaben der Körperschäden, für die Versorgung beantragt wird Zeile 1

Angaben der Körperschäden, für die Versorgung beantragt wird Zeile 2

Angaben der Körperschäden, für die Versorgung beantragt wird Zeile 3

Angaben der Körperschäden, für die Versorgung beantragt wird Zeile 4

Angaben der Körperschäden, für die Versorgung beantragt wird Zeile 5

Angaben der Körperschäden, für die Versorgung beantragt wird Zeile 6

Angaben der Körperschäden, für die Versorgung beantragt wird Zeile 7

Angaben der Körperschäden, für die Versorgung beantragt wird Zeile 8

Angaben der Körperschäden, für die Versorgung beantragt wird Zeile 9

Angaben der Körperschäden, für die Versorgung beantragt wird Zeile 10

Angaben der Körperschäden, für die Versorgung beantragt wird Zeile 11

Auf welches schädigende Ereignis werden die Körperschäden zurückgeführt? Schildern Sie bitte die Umstände mit Angabe von Ort, Zeit und ggf. Zeugen. Falls Platz nicht ausreicht, Fortsetzung auf gesondertem Blatt.