Antrag VwRehaG_barrierefrei (Seite 1)

Thüringer Landesverwaltungsamt, Postfach 10 01 41, 98490 Suhl

Thüringer Landesverwaltungsamt
Referat 610
Karl-LIebknecht-Str. 4
98527 Suhl

A
Angaben zur Person

Name, Vorname(n):

Geburtsdatum:

Geburtsname u. evtl. weitere frühere Namen:

Geburtsort, Kreis, Land:

Jetziger Wohnort oder ständiger Aufenthalt (Straße, PLZ, Wohnort, Tel.: privat/beruflich): Zeile 1

Jetziger Wohnort oder ständiger Aufenthalt (Straße, PLZ, Wohnort, Tel.: privat/beruflich): Zeile 2

B
Angaben zur Sache

Wann und wo hat der Eingriff stattgefunden?

Wer hat die Maßnahme seinerzeit veranlasst/angeordnet?

deutsche behördliche Stelle zur Regelung eines Einzelfalls, nämlich

SED

andere Partei,

gesellschaftliche Organisation, nämlich

In welcher Form erging die Maßnahme?

schriftlich

mündlich

auf andere Weise, nämlich

(Bitte, so weit möglich, Bescheide, Schreiben etc. beifügen.)