Anlage 2 - Kurzantrag auf Gewährung eines Sachschadenersatzes nach § 28 ThürBeamtVG und der Sachschadensrichtlinie des Thüringer Finanzministeriums (Seite 3)

Benutzung des privaten Fahrzeuges bei Wegeunfällen

Das Fahrzeug wurde aus folgenden schwerwiegenden Gründen benutzt:

wegen der Eigenart des Dienstes oder des Dienstortes (z. B. Dienst in mehreren Dienstorten bzw. Dienststellen, Dienstbeginn oder -ende zur Nachtzeit, nicht mit öffentlichen Verkehrsmitteln erreichbare Dienststelle)

wegen meiner persönlichen Verhältnisse (z. B. außergewöhnliche Gehbehinderung)

aufgrund der Tatsache, dass ich aus dienstlichen Gründen umfangreiches Dienstgepäck (z. B. umfangreiches Aktenmaterial, sperriges oder schweres Gepäck) transportieren musste, das auch bei Anlegen eines strengen Maßstabes die Benutzung regelmäßig verkehrender Beförderungsmittel unzumutbar erscheinen lässt (näher erläutern):

an diesem Tag das Fahrzeug ausschließlich wegen einer Dienstreise benutzt werden sollte oder benutzt wurde. Für die Benutzung des Fahrzeuges wurden erhebliche dienstliche Gründe

Sonstiges:

Hinweis: Die örtlichen Verhältnisse der selbstgewählten Wohnung (z. B. keine oder ungenügende Verkehrsanbindung) sind keine schwerwiegenden Gründe. Die Benutzung des Fahrzeuges liegt in diesen Fällen im überwiegenden privaten Interesse.

Pflichtgemäße Erklärung

Ich versichere nach bestem Wissen die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben.

Insbesondere versichere ich, dass sich der Schadenshergang tatsächlich so ereignet hat.

Mir ist bekannt, dass alle Angaben Grundlage der Erstattung sind und dass ich nachträgliche Änderungen unverzüglich anzuzeigen habe. Sollten mir nachträglich Ersatzleistungen aus dem Schadensfall zufließen, werde ich dies unaufgefordert mitteilen.

Ort, Datum

Unterschrift des Antragstellers / der Antragstellerin