Anlage 2 - Kurzantrag auf Gewährung eines Sachschadenersatzes nach § 28 ThürBeamtVG und der Sachschadensrichtlinie des Thüringer Finanzministeriums (Seite 2)

4.
5.
Zusatzangaben bei Schadensereignissen mit privaten Fahrzeugen
Aufnahme des Schadensereignisses durch eine Polizeidienststelle:
Ein OWI-Verfahren gegen mich ist / war anhängig.
Ein Strafverfahren gegen mich ist / war anhängig.
Angaben zum benutzten Fahrzeug:
Halter des Fahrzeuges wie Antragsteller:
Fahrer zum Unfallzeitpunkt wie Antragsteller:
Austauschmotor
Es besteht für das Fahrzeug
Vollkaskoversicherung
Teilkaskoversicherung
Bescheinigung der Versicherung
Es besteht Anspruch auf sonstige Leistungen, z. B. Automobilclub, Schutzbrief
Nachweis des Kfz-Schadens erfolgt durch
Die Nachweise sind
Leistungen der Kaskoversicherung