Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis nach § 12 ProstSchG (Seite 2)

1. Angaben zur Person und ggf. Firma (Fortsetzung)

1.2

ggf. Firma

Bezeichnung der juristischen Person / Personenvereinigung

Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)

Telefon (freiwillig)

Telefax (freiwillig)

E-Mail (freiwillig)

Eintragung im Handels-/Genossenschaftsregister

nein

Behörde

Registerblatt Nr.

Verfahren

2.1

Anhängige Strafverfahren

Nein

2.2

Anhängige Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit

Nein

2.3

Anhängiges Gewerbeuntersagungsverfahren nach § 35 Gewerbeordnung oder anhängige Verfahren wegen Rücknahme oder Widerruf einer Gewerbeerlaubnis

Nein

2.4

Wurde innerhalb der letzten 5 Jahre vor Antragstellung die Erlaubnis zur Ausübung eines Prostitutionsgewerbes entzogen oder versagt?

Nein

Angaben zur Betriebsstätte

Anschrift der Betriebsstätte (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)

Name, Vorname(n) des Betriebsleiters

Geburtsdatum

Anschrift des Betriebsleiters

Telefon (freiwillig)

Telefax (freiwillig)

E-Mail (freiwillig)

Anschriften der (beabsichtigten) (Zweig-)Niederlassungen

Zeile 1

Zeile 2

Zeile 3

ggf. Angaben zur Prostitutionsstätte

4.1

Raum 1

Art des Raumes

Lage, Stockwerk (Keller, Erdgeschoss, 1. Stock, ...

Grundfläche des Raumes in m²

Höhe des Raumes in m