Erklärung über die wirtschaftlichen Verhältnisse ab_barrierefrei (Seite 2)

Sonstige Einkünfte

Brutto

Sachleistungen

(unentgeltliche Kost, Wohnung, Wohnrecht, Heizung, Beleuchtung,

unentgeltliche Nutzung eines Pkw, Deputate u.ä.)

Unterhalt
Steuererstattung des Finanzamtes
Sonstige Einkünfte

(Angabe bisher nicht aufgeführter Einkünfte)

- von 1077 € (Stand 07/2009) bei Alleinstehenden

- von 1436 € (Stand 07/2009) bei Verheirateten, bei Lebenspartnerschaft und bei ehe- oder lebenspartnerschaftsähnlichen Gemeinschaften.

Ich habe aus diesem Grund absetzbare Beträge nicht angegeben und Nachweise nicht beigefügt.

Vom Einkommen evtl. absetzbare Beträge

Bitte angeben, ob es sich um Monats-/Jahresbeträge handelt

Einkommens- bzw. Lohnsteuern einschließlich Solidaritätszuschlag
Beiträge zu Berufsverbänden (Gewerkschaft, Beamtenbund)
Kirchensteuer
Lebensversicherung
Krankenversicherung
Sterbeversicherung
Pflegeversicherung
Hausratversicherung
Arbeitslosenversicherung
Haftpflichtversicherung
Altersvorsorgebeiträge (z.B. Riesterrente)
Kinderbetreuungskosten
Rentenversicherung
Doppelte Haushaltsführung
Unfallversicherung
Welches Verkehrsmittel nutzen Sie?

Entfernung zwischen Wohnung und Arbeitsstätte (einfache Strecke)

Andere notwendige Ausgaben zur Erzielung des Einkommens
Erklärung

Ich erkläre, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen und sämtliche Einkünfte richtig und vollständig angeben worden sind.
Mir ist bekannt, dass der Leistungsbescheid zurückgenommen und die gewährten Leistungen zurückgefordert werden können, wenn ich unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht habe. Eine Berufung auf Vertrauensschutz ist in diesem Fall nicht möglich. Zudem kann dies ggf. eine strafrechtliche Verfolgung nach sich ziehen.
Mir ist bekannt, dass ich nach § 17a Abs. 4 Strafrechtliches Rehabilitierungsgesetz verpflichtet bin, Änderungen des Einkommens unverzüglich mitzuteilen. Dies betrifft auch Änderungen des Familienstandes.
Sofern im Rahmen der Bedürftigkeitsprüfung Unterlagen oder Auskünfte notwendig sind, bin ich mit einer unmittelbaren Rückfrage bei diesen Stellen einverstanden.

Als Anlage füge ich bei:

Unterschrift