Erklärung über die wirtschaftlichen Verhältnisse ab_barrierefrei (Seite 1)

Anlage zum Antrag auf eine besondere Zuwendung nach § 17a StrRehaG

Name, Vorname, Geburtsdatum
Erklärung über die wirtschaftlichen Verhältnisse ab

Hinweis nach § 19 Absatz 3 Thüringer Datenschutzgesetz (ThürDSG):

Hinweis nach § 19 Absatz 3 Thüringer Datenschutzgesetz (ThürDSG):

Die nachstehend erbetenen Daten über die wirtschaftlichen Verhältnisse sind erforderlich, um über Ihren Antrag auf Gewährung einer monatlichen besonderen Zuwendung nach 17a StrRehaG entscheiden zu können (§ 4 Absatz 3 ThürDSG). Ihre Angaben werden mit Hilfe einer Datenverarbeitungsanlage gespeichert.

Wir bitten Sie, die Fragen sorgfältig und vollständig zu beantworten und den unterschriebenen Fragebogen umgehend an das Thüringer Landesverwaltungsamt, Abteilung VI, zurückzusenden.

Der Umfang des Fragebogens ist auf die Vielfalt der berücksichtigungsfähigen Einkommen zurückzuführen.

Bitte fügen Sie entsprechende Nachweise bei.
Das Einkommen des Partners bleibt unberücksichtigt.

Erhalten Sie Renten, Ruhegehälter/Pensionen, Leistungen aufgrund eines früheren Dienst- oder Arbeitsverhältnisses?

(z.B. Leistungen der gesetzl. Renten- u. Unfallversicherung wie Altersrente, Witwen- o. Waisenrente, Rente wegen Berufs-, Erwerbsminderung/-unfähigkeit, Landwirtschaftliches Altersgeld, Werks- oder Betriebsrenten, Unfallrenten, Rente wegen Kindererziehung, Ruhebezüge aus der Beamten- o. Soldatenversorgung, vergleichbare Leistungen)

Erhalten Sie andere Sozialleistungen?
Leistungen der Arbeitsförderung

(z.B. Arbeitslosengeld I, Überbrückungsgeld, Berufsausbildungshilfe, Ausbildungsgeld)

Brutto

Leistungen der Grundsicherung für Arbeitssuchende (SGB II)

(z.B. Arbeitslosengeld II, Sozialgeld)

Leistungen der Grundsicherung im Alter u. bei Erwerbsminderung (SGB XII)
Leistungen nach dem Wohngeldgesetz (Miet- /Lastenzuschuss)
Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) oder den Gesetzen, die das BVG anwenden (ZDG, OEG, HHG, IfSG, SVG, StrRehaG, VwRehaG)
Leistungen nach dem Bundesentschädigungs- o. Lastenausgleichsgesetz
Elterngeld
Kindergeld (Angabe nur erforderlich wenn Kind volljährig ist oder nicht im gemeinsamen Haushalt lebt)
Andere / weitere Leistungen:
Haben Sie Einkünfte aus nichtselbständiger Tätigkeit (auch als mithelfendes Familienmitglied)?

(Verdienstbescheinigung)

z.B. Erwerbseinkommen, Ausbildungsvergütung, Entgelt der Werkstatt für behinderte Menschen

Haben Sie Einkünfte aus Gewerbebetrieb oder selbständiger Tätigkeit

(Steuerbescheid / Einnahme-Überschussrechnung)

Erzielen Sie Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft?

(Nachweise)

z.B. Land-, Forstwirtschaft, Weinbau, Gartenbau, Pflanzengewinnung, Tierzucht, Tierhaltung, Jagd, o.ä.

Erzielen Sie Einkünfte aus Kapitalvermögen?

(Nachweise)

Zinsen aus Sparbuch-, Bausparguthaben, Prämiensparbuchguthaben oder sonstigen Einlagen/Sparanteilen, Wertpapier-, Immobilien-, Schifffonds, Dividenden, sonstigen Wertpapieren, Anteilsscheinen, Genussrechten oder ähnliche Erträge

Erzielen Sie Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung ein- schließlich Untervermietung?

(Nachweise der Einnahmen und Ausgaben)

z.B. Vermietung und Verpachtung von Grundstücken, Gebäuden, Gebäudeteilen, Schiffen, beweglichen Betriebsvermögen, Überlassung von Rechten, o.ä.