Antrag auf Gewährung einer besonderen monatlichen Zuwendung (Opferpension)_barrierefrei (Seite 4)

Erklärung

7.

In bin damit einverstanden, dass das Thüringer Landesverwaltungsamt

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von den Rehabilitierungs- und Entschädigungsstellen, den HHG-Behörden, der Stiftung für ehemalige politische Häftlinge, der Bundesbeauftragten für die Unterlagen des Staatssicherheitsdienstes, dem Bundesamt der Justiz oder anderen Behörden und Stellen,

weitere Auskünfte einholt, soweit diese für die Entscheidung über die Zahlung / die Gewährung der besonderen monatlichen Zuwendung erforderlich sind.
Das Einverständnis gilt für das mit dem Antrag eingeleitete Verwaltungsverfahren und für ein evtl. anschließenden Antrag auf gerichtliche Entscheidung bzw. für eine evtl. anschließende Klage.

*Können aufgrund einer eingeschränkten oder fehlenden Elnverständniserklärung Anspruchsvoraussetzungen nicht nachgewiesen werden, haben Sie die damit verbundenen nachteiligen Folgen zu tragen. Ggf. kann die beantragte Leistung deshalb nicht bewilligt werden.

Einschränkungen*:

Unterschrift

Ich versichere nach bestem Wissen und Gewissen, dass ich nicht gegen die Grundsätze der Menschlichkeit oder Rechtsstaatlichkeit verstoßen, dem damaligen herrschenden politischen System keinen erheblichen Vorschub geleistet oder meine Stellung nicht in schwerwiegendem Maße zum eigenen Vorteil oder zum Nachteil anderer missbraucht habe.

Außerdem erkläre ich, dass ich mich weder mündlich noch schriftlich gegenüber dem Ministerium für Staatssicherheit, dem Arbeitsgebiet 1 der Kriminalpolizei der Volkspolizei oder ähnlichen Organisationen zur Mitarbeit verpflichtet habe und/oder zu keiner Zeit für eine dieser Organisationen tätig gewesen bin. In den Jahren der SED-Herrschaft gehörte ich nicht als inoffizielle(r), offizielle(r) oder andere(r) Mitarbeiter(in) dem Ministerium für Staatssicherheit an.

Ich versichere nach bestem Wissen und Gewissen, dass keine gegen mich verhängte rechtskräftige Freiheitsstrafe von mindestens 3 Jahren wegen einer vorsätzlichen Straftat vorliegt und diese Entscheidung in einer Auskunft aus dem Zentralregister enthalten ist.

Mir ist bekannt, dass ich nach § 17a Abs. 4 Strafrechtliches Rehabilitierungsgesetz verpflichtet bin, Änderungen des Einkommens unverzüglich mitzuteilen. Dies betrifft auch Änderungen des Familienstandes.

Mir ist bekannt, dass ich nach § 17 a Abs. 7 StrRehaG verpflichtet bin, jede gegen mich verhängte Freiheitsstrafe von mindestens drei Jahren unverzüglich der Rehabilitierungshörde anzuzeigen.

Mir ist bekannt, dass das Thüringer Landesverwaltungsamt den Leistungsbescheid zurücknehmen und die gewährten Leistungen zurückfordern kann, wenn ich unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht habe. Eine Berufung auf Vertrauensschutz ist in diesem Fall nicht möglich. Zudem kann dies ggf. eine strafrechtliche Verfolgung nach sich ziehen.

Ich ermächtige das Geldinstitut, an das die Leistung überwiesen wird, mit Wirkung auch meinem Erben und etwaigen Verfügungsberechtigten gegenüber, überzahlte Beträge auf Anforderung des Thüringer Landesverwaltungsamtes zurückzuzahlen und Auskünfte zu erteilen, die zur Rückforderung überzahlter Beträge erforderlich sind.

Unterschrift