Antrag auf Gewährung einer besonderen monatlichen Zuwendung (Opferpension)_barrierefrei (Seite 1)

Thüringer Landesverwaltungsamt
Karl-Liebknecht-Straße 4
98527 Suhl

Die nachstehend erbetenen Daten über die wirtschaftlichen Verhältnisse sind erforderlich, um über Ihren Antrag auf Gewährung einer monatlichen besonderen Zuwendung nach 17a StrRehaG entscheiden zu können (§ 9 des Bundesdatenschutzgesetzes). Ihre Angaben werden mit Hilfe einer Datenverarbeitungsanlage gespeichert.

Da der Zeitpunkt der Antragstellung ausschlaggebend für den Leistungsbeginn ist, sollten Sie den Antrag unverzüglich an das Thüringer Landesverwaltungsamt zurücksenden.
Derzeit nicht vorhandene Unterlagen können Sie nachreichen.

Bezüglich des beigefügten Einkommensfragebogens beachten Sie bitte die Hinweise unter Ziffer 4.
Bitte geben Sie nur Ihr Einkommen an. Das Einkommen des Partners bleibt unberücksichtigt.

Bitte beantworten Sie die Fragen sorgfältig und vollständig - möglichst in Maschinen- oder Blockschrift.

Zutreffendes bitte ankreuzen

oder ausfüllen.

1. Angaben zur Person

1.1

Name, ggf. frühere Namen

1.2

Namenszusatz

1.3

Vorname

1.4

Geburtsdatum

Geburtsort

1.5

Geschlecht

männlich

weiblich

1.6

Straße/ Hausnummer

1.7

PLZ/ Wohnort

1.8

Familienstand

ledig

verwitwet

geschieden

Lebenspartnerschaft ist aufgehoben

verheiratet*

eingetragene Lebenspartnerschaft*

eheähnliche/ lebenspartnerähnliche Gemeinschaft*

* Bitte Heiratsurkunde, Lebenspartnerschaftsurkunde, bei lebenspartner- / eheähnlicher Gemeinschaft bitte Meldebescheinigung beider Partner beifügen.

1.9

Telefon-Nr. (freiwillig)

Vorwahl:

Rufnummer: