Antrag auf Leistungen für Gewaltopfer nach dem Gesetz über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten (OEG)_barrierefrei (Seite 3)

III. Angaben zu Gesundheitsstörungen / Schädigungen

1.
2.

Liegen diese heute noch vor?*

3.

Nur in Ausnahmefällen:

Möchten Sie bereits vor der Entscheidung über diesen Antrag vorläufige Leistungen der Heilbehandlung erhalten (z. B. Zahnbehandlung, psychische Soforthilfe)?

(bitte begründen*)

4.

Wurden durch die Gewalttat am Körper getragene Hilfsmittel beschädigt (z. B. Brille, Hörgerät, Zahnersatz)?

5.

Sind Sie krankenversichert?

falls ja:

IV. Angaben zu ärztlichen/psychotherapeutischen Behandlungen

1.

Stationäre Behandlung wegen der Folgen der Gewalttat*

2.

Ambulante Behandlung wegen der Folgen der Gewalttat*

3.

Welche der unter Ziffer III geltend gemachten Gesundheitsstörungen / Schädigungen haben bereits vor der Gewalttat bestanden (ärztliche Behandlung, Krankenhausbehandlung)?*

Name, Anschrift Arzt / Ärztin / Psychotherapeut/in:

V. Angaben zur beruflichen Situation

1.
2.

Fühlen Sie sich durch die Folgen der Gewalttat in Ihrer Berufsausübung beeinträchtigt?

In welcher Form

(bitte begründen*)?

*Bitte verwenden Sie das anliegende Zusatzblatt, wenn der Platz für Ihre Angaben nicht ausreicht.