Antrag auf Gewährung von Versorgung für Eltern nach dem Gesetz über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten (Opferentschädigungsgesetz - OEG)_barrierefrei (Seite 4)

V. Angaben zu medizinischen Behandlungen der/des Verstorbenen

V. Angaben zu medizinischen Behandlungen der/des Verstorbenen
Name und Anschrift der Hausärztin / des Hausarztes zum Zeitpunkt der Schädigung und falls abweichend zum Todeszeitpunkt:
Wann und wo wurden ggf. ambulante bzw. stationäre Behandlungen wegen der durch die Gewalttat eingetretenen Gesundheitsschäden durchgeführt? - ggf. Anlage beifügen -
Bei welcher Krankenkasse war die/der Verstorbene krankenversichert? - Bitte Name und Anschrift mitteilen -

VI. Sonstiges

VI. Sonstiges
Haben Sie wegen des Todes Ihres Angehörigen bereits Ansprüche auf Entschädigung bei einer anderen Behörde, privaten oder gesetzlichen Versicherung oder sonstigen Stelle geltend gemacht bzw. bereits Leistungen erhalten? – ggf. Bescheid beifügen -
Wurde wegen den Folgen der Gewalttat oder aus anderen Gründen vor dem Tod Ihres Angehörigen bereits ein Feststellungsverfahren nach dem Schwerbehindertenrecht - SGB IX - durchgeführt oder beantragt?

VII. Erklärungen der Antragstellerin / des Antragstellers

VII. Erklärungen der Antragstellerin / des Antragstellers

Einwilligungserklärung

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass das Landesverwaltungsamt die für die Entscheidung erforderlichen Auskünfte einholt und die über mich bei den im Antrag bzw. weiteren Verfahren von mir benannten Ärzten und Krankenanstalten sowie bei Behörden, Sozialleistungsträgern und gleichgestellten Stellen geführten medizinischen Unterlagen (auch soweit sie von anderen Ärzten oder Stellen erstellt worden sind), insbesondere Entlassungsberichte/Zwischenberichte, Befundberichte, Röntgenbilder, in dem Umfang zur Einsicht beizieht, wie dieses Aufschluss über die bei mir vorliegende/n Schädigung/en geben können.
Diese Erklärung erstreckt sich, soweit ich meinen Antrag nicht eingeschränkt habe, u.a. auch auf Unterlagen über psychiatrische, psychoanalytische und psychotherapeutische Untersuchungen/Behandlungen.
Die Einwilligungserklärung gilt für das mit diesem Antrag eingeleitete Verwaltungsverfahren und für ein sich evtl. anschließendes Rechtsbehelfsverfahren. Sie bezieht sich auf die während des Verfahrens eintretenden Sachverhalte und angefertigten Unterlagen.
Ich genehmige die Verwertung dieser Unterlagen im Verwaltungsverfahren und entbinde die beteiligten Ärzte und Psychologen insoweit von ihrer Schweigepflicht.

, den

(Unterschrift des Antragstellers, Bevollmächtigten bzw. des gesetzlichen Vertreters oder Betreuers)

Mit der Einholung von Auskünften und Unterlagen bei folgenden Stellen (z.B. Ärzten, Krankenanstalten usw.) bin ich nicht einverstanden:

, den

(Unterschrift des Antragstellers, Bevollmächtigten
bzw. des gesetzlichen Vertreters oder Betreuers)

Hinweis zum Datenschutz

Ihre Angaben werden erfasst und mit Hilfe einer Datenverarbeitungsanlage gespeichert. Der Antragsteller ist gemäß § 60 Sozialgesetzbuch I (SGB I) zur Mitwirkung verpflichtet. Er hat die zur Bearbeitung erforderlichen Angaben mitzuteilen und seine Einwilligung zur Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zu geben. Die Leistung kann nach § 66 SGB I versagt werden, wenn der Antragsteller seiner Mitwirkungspflicht nicht nachkommt. Eine Mitwirkungspflicht besteht nicht, soweit einer der in § 65 SGB I genannten Gründe vorliegt.