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Antrag auf Gewährung von Versorgung für Eltern nach dem Gesetz über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten (Opferentschädigungsgesetz - OEG)_barrierefrei (Seite 3)
Nur beantworten, wenn Sie die
Großmutter
sind:
Sind die Eltern des/der Verstorbenen noch am Leben?
ja
nein
wenn ja, Anschriften:
Beziehen die Eltern Elternversorgung:
ja
nein
Hat/Hätte der /die Verstorbene Ihnen gegenüber Unterhalt geleistet?
ja
nein
IV. Angaben zum schädigenden Ereignis
IV. Angaben zum schädigenden Ereignis
Wann
und
wo
ereignete sich die Gewalttat? (Datum, Uhrzeit und Ort bitte genau angeben)
Zeile 1
Zeile 2
Wie
hat sich die Gewalttat zugetragen und wie wurde die Gesundheitsschädigung herbeigeführt? Was war Anlass für die Auseinandersetzung? Wer hat mit den Tätlichkeiten begonnen? Bitte schildern Sie möglichst genau und ausführlich den Tathergang, eventuell auf einem gesonderten Blatt (soweit Ihnen dieser bekannt ist).
Zeile 1
Zeile 2
Zeile 3
Zeile 4
Der/Die Verstorbene hat vor der an ihm verübten Gewalttat einer Person
Hilfe
geleistet und/oder sich an der
Festnahme
eines Straftäters beteiligt:
ja
nein
Die Gewalttat ereignete sich am
Arbeitsplatz
/ in der
Ausbildungsstätte
auf dem
Weg dorthin
oder auf dem
Weg von dort nach Hause
:
ja
nein
Name und Anschrift der
Täterin
/ des
Täters
(soweit bekannt):
Name und Anschrift der
Täterin
/ des
Täters
(soweit bekannt):
Name und Anschrift der
Täterin
/ des
Täters
(soweit bekannt):
Welche Zeugin / welchen Zeugen können Sie für das Tatgeschehen angeben? - Bitte Name(n) und Anschrift(en) -
Welche Zeugin / welchen Zeugen können Sie für das Tatgeschehen angeben? - Bitte Name(n) und Anschrift(en) -
Welche Zeugin / welchen Zeugen können Sie für das Tatgeschehen angeben? - Bitte Name(n) und Anschrift(en) -
Wer hat am Tatort
Erste Hilfe
geleistet? - Bitte Name(n) und Anschrift(en) -
Wer hat am Tatort
Erste Hilfe
geleistet? - Bitte Name(n) und Anschrift(en) -
Wer hat am Tatort
Erste Hilfe
geleistet? - Bitte Name(n) und Anschrift(en) -
Wurde
Strafanzeige
erstattet?
ja, am
ja, am
bei
Welche Polizeidienststelle oder Staatsanwaltschaft hat die Angelegenheit bearbeitet? (Bitte Dienststelle, Anschrift,
Aktenzeichen, Tagebuchnummer
angeben)
nein, aus folgenden Gründen:
nein, aus folgenden Gründen:
Ist wegen der Gewalttat ein
gerichtliches Verfahren
anhängig oder wurde bereits abgeschlossen?
nein
ja, beim
-Gericht
in
Aktenzeichen:
Haben Sie einen Rechtsanwalt beauftragt, Ihre Interessen wegen der Gewalttat wahrzunehmen?
nein
(Name, Anschrift, Aktenzeichen)
(Name, Anschrift, Aktenzeichen)
Seite 2
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